Краснуха

 

Краснуха - вирусная инфекция, что протекает в форме приобретенной (с воздушно-капельным механизмом передачи, маловыраженными клиническими проявлениями и доброкачественным завершением) и врожденной (с трансплацентарним механизмом передачи и развитием тяжелых пороков плода).

 

Этиология:          возбудитель - РНК-содержащий вирус.

Эпидемиология:  источник инфекции - больной или вирусононоситель

механизм передачи - воздушно-капельный, трансплацентарный

восприимчивость - общая, особенно высокая у детей 2-9 лет

 

Патогенез

Приобретенной краснухи:   

1. Входные ворота - слизистые оболочки носоглотки, где происходит репликация вируса.

2. Гематогенне распространение (вирусемия).

3. Поражение органов и систем.

4. Иммунологический ответ, выздоровление.

 

Врожденной краснухи:   1. Трансплацентарне инфицирование плода.

2. Цитодеструктивна действие вируса, нарушения правильного развития органов.

3. Формирование изъянов развития.

 

Диагностические критерии приобретенной краснухи:

Инкубационный период - 18-23 дня

начало болезни острое;

Продромальный период – несколько часов

         слабовыраженный интоксикационный синдром

        повышение температуры тела до 37,5-38 ° С;

        непостоянный, слабовыраженный катар слизистых оболочек, конъюнктивы

        иногда розеолезная энантема на твердом небе

        увеличение и болезненность заднешейных, затылочных лимфоузлов

Период высыпаний - 3-4 дня

        Сыпь появляется в первый день болезни

        экзантема (мелкопятнистая, мелкопятнисто-папулезная, бледно-розовая, на лице, туловище, разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, внешней поверхность бедер на неизмененном фоне, возникает одномоментно по всему телу, не сливается)

        интоксикационный синдром (слабо выраженный)

        увеличение заднешейных, затылочных лимфоузлов (реже - полиадения)

        Сыпь исчезает в течение 1-3 дней, без образования пигментации или шелушения.

        возможные артириты, артралгии;

        у мальчиков школьного возраста возможна тесталгия;

        редко развивается тромбоцитопения.

 

Изменения в ротоглотке и мелкопятнистая сыпь при краснухе

 

  

Сыпь при приобретенной краснухе

 

Диагностические критерии врожденной краснухи:

- Классическая триада: катаракта, пороки сердца (незаращение артериального протока, пороки аортального клапана, стеноз аорты, коарктация аорты, дефект межжелудочковой перегородки и стеноз легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, транспозиция аорты и легочной артерии), глухота;

- "Расширенный" синдром врожденной краснухи: помимо вышеперечисленного, микроцефалия, микрофтальм, ретинопатия, помутнение роговицы, глаукома, расщепление неба, интерстициальная пневмония, гепатит, миокардит, менингоэнцефалит, поражение вестибулярного аппарата, пороки органов мочеполовой системы, дерматит, тромбоцитопения, гемолитическая анемия , гипогаммаглобулинемия, уменьшенная масса тела при рождении, вторичный иммунодефицит (гипогаммаглобулинемия).

 

 

Сыпь при врожденной краснухе (дерматит)

 

Врожденная катаракта

 

Подозрительным случаем врожденной краснухи у ребенка первого года жизни является случай, когда в анамнезе у матери есть подозрение на перенесенную краснухой во время беременности или у ребенка имеют место врожденные пороки сердца и / или катаракта, сужение поля зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальм, врожденная глаукома, подозрение на нарушение слуха.

 

Клиническим случаем врожденной краснухи у ребенка первого года жизни является случай, когда в наличии есть два осложнения из списка (а) или одно осложнение из списка (а) и одно осложнение из списка (б):

а) катаракта;

        глаукома;

        врожденный порок сердца;

        нарушение слуха (тугоухость);

        пигментарна ретинопатия;

б) пурпура.

        спленомегалия;

        микроцефалия;

        отставание в психо-физическом развитии;

        менингоэнцефалит;

        остеопороз (на рентгенограмме).

        желтуха в первые 24 часа после рождения.

 

Все дети, относящиеся к категории «подозрительный» и «клинический» случай врожденной краснухи должны обследоваться на маркеры активности краснушнои инфекции.

 

Классификация:

По типу:  - типичные формы 

    -  атипичные формы (стертые, безсимптомные)

 

По тяжести:     -  легкая

- середнетяжелая

- тяжелая

 

По течению:       -  гладкий

-  негладкий (усложненный)

 

Специфические осложнения: менингит, энцефалит, синовиит, артрит

 

Параклинические ИССЛЕДОВАНИЯ:

При приобретенной краснухе:

1.           Общий анализ крови (лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, плазматические клетки, нормальная СОЭ);

2.           Серологический метод (РН, РТГА, РЗК, РИФ) - нарастание титров антител в динамике в 4 и более раз;

3.           Иммуноферментный анализ (ИФА): определение специфических антител класса Ig M в остром периоде заболевания

4.           Рост титров Ig G в динамике или низкоавидные Ig G.

5.           ПЦР крови, при необходимости спинномозговой жидкости - выделение РНК вируса краснухи.

При врожденной краснухе:

1.     Иммуноферментный анализ (ИФА): выявление специфических антител класса Ig M в крови;

2.     Сохранение высоких титров специфических Ig G в крови в течение длительного времени (6-12 месяцев) без их снижения;

3.     Выявление РНК вируса (кровь, моча, слюна, кал, спинномозговая жидкость) методом ПЦР.

 

Случай выявления специфических краснушних Ig M у ребенка без клинических проявлений заболевания считается как врожденная краснушна инфекция.

 

Дифференциальный диагноз проводят с корью, скарлатиной, аллергическими екзантемами, инфекционным мононуклеозом (см. Корь)

 

Лечение больных с неосложненным течением приобретенной краснухи проводят в домашних условиях:

1.     Постельный режим в течение острого периода;

2.     Общегигиенические мероприятия;

3.     Частое проветривание помещений;

4.     Симптоматическая терапия: жаропонижающие средства при повышении температуры тела (парацетамол, ибупрофен) и т.д.

При возникновении осложнений дети госпитализируются в инфекционные стационары.

 

Лечение детей с врожденной краснухой зависит от характера основных клинических синдромов. Дети с подозрением на врожденную краснуху, клиническим случаем врожденной краснухи должны госпитализироваться в специально организованные медицинские учреждения, в которых организованы отдельные палаты (боксы), для дальнейшего обследования и лечения. Эти учреждения (отдельные палаты, боксы) должны создаваться на базе профильных стационаров, в которых оказывается медицинская помощь детям с врожденными пороками (сердечно-сосудистая хирургия, офтальмология, неврология, интенсивная терапия новорожденных и т.д.).

 

Дети, родившиеся от матерей, которые в периоде беременности болели краснухой, были в контакте с больным краснухой, дети с врожденной краснушной инфекцией должны подлежать диспансерному наблюдению не менее 7 лет с обязательным регулярным осмотром педиатра, окулиста, оториноларинголога, невролога.

 

Профилактика:

Изоляция больных на 4 дня от начала заболевания, новорожденных с врожденной краснухой - до 1 года.

Активная профилактика (вакцинация) проводится в 12-18 месяцев (вместе с вакцинацией против кори, паротитной инфекции), ревакцинация - в 6 лет, при отсутствии иммунитета - в 12-14 лет (девочкам).

 

Пассивную профилактику проводят серонегативным беременным, (детям не проводят).

 

 

Ветряная оспа (Varicella)

Ветряная оспа есть контагиозной инфекцией, восприимчивость к ней составляет близко 100%.

У детей раннего возраста, а также у ослабленных, которые продолжительное время принимали гормональные препараты, ветреная оспа имеет тяжелое течение, нередко приобретает генерализованой формы, сопровождается разными осложнениями.

     В настоящее  время  для  активной иммунизации разрабатывается живая ослабленная вакцина, но массовые прививки против ветряной оспы не проводятся, поэтому наблюдаются вспышки ветряной оспы.

Врач любого профиля должен уметь установить диагноз, принять меры к своевременной изоляции больного, дать срочное сообщение к сес.

 

Ветряная оспа (chicken-pox-англ) — вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением, везикулезной экзантемой,длительной персистенцией вируса в виде латентной инфекции, при активизации которой (чаще после 60 лет) протекает в виде опоясывающего лишая.

 

Этиология. Ветряная оспа и опоясывающий лишай обусловлены одним и тем же вирусом, относящимся к семейству вирусов герпеса, обладает общими для этого семейства свойствами. Содержит ДНК. Имеет липидную оболочку.

 

Эпидемиология. Ветряная оспа относится к антропонозам. Единственным резервуаром инфекции является человек. Чрезвычайно контагиозная болезнь. Передается воздушно-капельным путем. Заражение может наступать на большом расстоянии (перенос через коридоры, с этажа на этаж и т. д.). Свыше 90% людей восприимчивы к ветряной оспе, которая широко распространена во всех странах мира. Болеют преимущественно в детском возрасте: около половины заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже заболевают дети 1—4 и 10—14 лет. Около 10% заболеваний приходится на лиц 15 лет и старше. Больные ветряной оспой могут стать источником инфекции за 48 ч до появления сыпи и сохраняют эту способность до подсыхания корок. Заболеваемость повышается в холодное время года. Могут быть эпидемические вспышки в детских учреждениях.

 

Патогенез. Воротами инфекции - слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где нет выраженных изменений при попадании вируса в организм. Вероятно, здесь происходит репликация и первичное накопление вируса, затем он по лимфатическим путям проникает в кровь. Вирусемия доказана выделением вируса из крови, а также генерализованной по всему телу экзантемой. Возбудитель ветряной оспы содержится в содержимом пузырьков. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус длительно сохраняется в организме в виде латентной инфекции. Предполагают, что вирус накапливается в задних корешках спинного мозга и спинномозговых ганглиях, где и сохраняется в латентном состоянии. При активизации инфекции (опоясывающий лишай) процесс может захватывать не только кожу, но и центральную нервную систему и внутренние органы. Активизация происходит при ослаблении иммунной системы. После первичной инфекции возникает стойкий (нестерильный) иммунитет, повторных заболеваний нет.

 

Классификация ветряной оспы:

По типу:

1.     Типичные

2.     Атипичные

- рудиментарная

- пустулезная

- буллезная

-  геморрагическая

- гангренозная

- генерализованная (висцеральная)

По тяжести:

1.     Легкая форма

2.     Среднетяжелая форма

3.     Тяжелая форма

К р и т е р и и   т я ж е с т и:

- выраженность синдрома интоксикации

- выраженность местных изменений

По течению (по характеру)

1.     Гладкое

2.     Негладкое:

a.      с осложнениями

- с наслоением вторичной инфекции

- с обострением хронических заболеваний

 

  Клиника. Инкубационный период продолжается от 10 до 21 дня (чаще 14—17 дней). Начальный (продромальный) период короткий и не имеет выраженной клинической симптоматики, продолжается чаще всего около суток (реже два дня): умеренной выраженности слабость, недомогание, ухудшение аппетита, субфебрильная температура.  Позже появляется сыпь.

 

Период высыпания является наиболее характерным проявлением ветряной оспы: первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи: животе, бедрах, плечах, груди, а также на лице и голове.

 

 

Ветряная оспа, высыпания на волосистой части головы

 

Ветряная оспа, увеличение заднешейных лимфоузлов

 

Ветряная оспа, высыпания на подошвах

 

 Ветряная оспа, полиморфизм высыпаний

 

  

Ветряная оспа, полиморфизм высыпаний

 

  Элементы сыпи появляются у больных ветряной оспой как бы отдельными толчками с интервалом в 24-48 ч. Новые элементы появляются между старыми и общее число их увеличивается. Толчкообразность и неодновременность  высыпаний объясняет и полиморфизм экзантемы. Отдельные элементы проделывают следующую динамику развития: вначале появляется пятно округлой или овальной формы диаметром от 5 до 10 мм, затем чаще в центре пятна появляется папула, которая превращается в везикулу, заполненную прозрачным содержимым. Образовавшиеся пузырьки имеют различную форму (округлую, куполообразные, продолговатые). Размеры пузырьков от булавочной головки до 8—10 мм в диаметре. Пузырьки довольно мягки на ощупь.

  В течении последующих 1—2 сут везикула переходит в стадию подсыхания. Иногда содержимое везикулы подсыхает и образуется поверхностная корочка, которая быстро отпадает.

 

 В других случаях содержимое пузырька может мутнеть; образуется пустула, формируется и понемногу сморщивается светло-коричневая корочка, которая к 6-8-му дню отпадает, не оставляя после себя рубцов. Но иногда остаются небольшие единичные рубцы, которые чаще исчезают, лишь в некоторых случаях остаются стойкие рубцы, заметные в течении нескольких лет. При абортивных формах на всем протяжении болезни может появиться лишь один элемент или может не быть сыпи, но такие заболевания остаются нераспознанными. Время, которое проходит от появления первых элементов сыпи и до отпадения корочек, в среднем  равняется 2—3 нед.

 

Ветряная оспа, пустулезные высыпания

 

Кожные покровы после отпадения корочек

 

Характерным проявлением ветряной оспы является развитие элементов сыпи не только на коже, но и на слизистых оболочках (энантема). Она появляется в те же сроки, что и экзантема, но наблюдается лишь у части больных (у 20—30%). Энантема может располагаеться на твердом небе, на слизистых оболочках щек, деснах, языке, на задней стенке глотки, а у девочек -  даже на слизистых оболочках половых органов. Ветряночные пузырьки напоминают герпес или афты, однако пузырьки быстро повреждаются и образуются небольшие поверхностные язвочки (эрозии).

 

 

Ветряная оспа, высыпания в полости рта

 

Проявления общей интоксикации в периоде высыпания выражены слабо: небольшое повышение температуры (иногда кратковременные повышения температуры тела совпадают с появлением новых высыпаний). В некоторых больных может быть нормальная температура тела, а при более тяжелых, редко встречающихся,формах температура может быть в пределах до 39°С и выше. Температура держится чаще 3—6 дней.

 

Атипичные формы ветряной оспы

- Рудиментарная форма развивается у детей с наследственным пассивным иммунитетом или после введения в периоде инкубации иммуноглобулинов, плазмы, крови. У них появляется необильная папулезная сыпь с единичными мелкими пузырьками на фоне нормальной температуры тела.

- Для пустулезный формы типично образование на месте пузырьков пустул с гнойным содержимым. Заболевание сопровождается высоким уровнем интоксикации. После отпадения корок часто остаются рубцы.

 

пустулезная форма

 

- При буллезной форме наряду с типичными везикулами появляются крупные, диаметром до 2-3 см, пузырьки с дряблой покрышкой и мутным содержимым. Пузырьки могут лопаться с образованием крупных эрозивных поверхностей. После эпителизации последних нередко остается буроватая пигментация.

- Геморрагическая форма развивается у иммуноскомпроментированных детей. У них на 2-3 день заболевания содержание пузырьков становится геморрагическим, корочки имеют черный цвет. Возможны кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, головной мозг, носовые кровотечения.

 

Геморрагическая форма ветряной оспы

 

- Гангренозная форма развивается у иммуноскомпроментированных детей, при плохом уходе. При этой форме заболевания наряду с типичной сыпью появляются пузырьки с геморагичниим содержимым и значительной воспалительной реакцией вокруг них. В последующем образуется кровяной ("черный") струп, после отторжения которого появляются глубокие, округлые язвы с грязным некротическим дном и подрытыми краями.

- Генерализованная форма встречается иногда у новорожденных или детей старшего возраста с иммунодефицитными состояниями которые долго получали ГКС. При этом наблюдается специфическое поражение внутренних органов.

   

Диагноз ветряной оспы можно поставить, опираясь только на клинические диагностические критерии. В случаях сложной клинической диагностики используют дополнительные обследования.

 

Осложнения. Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые. Чаще отмечаются различные осложнения со стороны кожи (нагноения, абсцессы, геморрагические и даже гангренозные формы болезни). В результате наслоения вторичной инфекции может развиться сепсис. Тяжело протекает и не поддается антибио-тикотерапии так называемая ветряночная (вирусная) пневмония. К другим осложнениям относится энцефалит, миокардит, кератит, нефрит, артрит, гепатит, но наблюдаются они редко.

 

Ветряная оспа, осложненная флегмоной

 

Диагноз и дифференциальный диагноз:

- с натуральной оспой

- с  везикулезным риккетсиозом

- с опоясывающим лишаем

 

Параклинические ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.          Общий анализ крови: лейкопения, относительный лимфоцитоз, нормальные показатели СОЭ.

2.          РФА позволяет выявить антиген вируса в мазках - отпечатках с вместимого везикул.

3.          Для серологического исследования используют парные сыворотки. Диагностическим считается нарастание титра в 4 и более раз в течение 10-14 суток. Исследование проводят с помощью РСК, РНГА, ИФА, РИА.

 

ЛЕЧЕНИЕ

1.             При легких и среднетяжелых формах ветряной оспы у иммунокомпетентных пациентов терапия направлена на профилактику вторичных бактериальных осложнений. Для этого ежедневно меняют одежду, постельное белье, смазывают везикулы 1% раствором бриллиантового зеленого или 1-2% раствором калия перманганата, после еды полощут рот растворами антисептиков.

2.             Средством этиотропной терапии ветряной оспы является ацикловир. Показаниями к применению ацикловира являются:

     Пациенты с онкогематологическими заболеваниями;

     Реципиенты органов, костного мозга;

     Больные, получающие кортикостероидные препараты;

     Дети с врожденными иммунодефицитами;

     Дети с ВИЧ-инфекцией;

     Врожденная ветряная оспа;

     Ветряная оспа, которая осложнена поражениями нервной системы, гепатитом, тромбоцитопенией, пневмонией;

     Тяжелые формы ветряной оспы.

Кроме ацикловира при ветряной оспе эффективны такие препараты, как валацикловир, фамцикловир, ганцикловир.

Противовирусную терапию назначают с первого дня заболевания. Ацикловир вводят внутривенно по 10 мг/кг 3 раза в сутки. Курс длится 7 суток или 48 часов после появления последних элементов сыпи. Иммунокомпетентным детям старше 2 лет и подросткам при тяжелых формах болезни ацикловир можно назначать внутрь в дозе 80 мг / кг в сутки.

3. При тяжелых, генерализованных формах ветряной оспы, особенно у новорожденных и детей первого года жизни, возможно использование специфического варицело-зостерного иммуноглобулина в дозе 0,2 мл / кг массы тела.

 

Прогноз -  благоприятный. При тяжелых осложнениях и при ветряной оспе у лиц с резко нарушенным иммунитетом прогноз -серьезный.

 

Профилактика и мероприятия в очаге. Больных изолируют на дому до 5-го дня со времени появления последнего свежего элемента сыпи. Лечение, как правило, амбулаторное.

Дети в возрасте до 7 лет, бывшие в контакте с больным ветряной оспой и не болевшие ранее этой инфекцией, разобщаются до 21-го дня с момента контакта. Беременным женщинам, заболевшим ветряной оспой за 5 дней до родов или через 48 ч после родов, вводят специфический иммуноглобулин. Разработана живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы.