5.8. Забезпечення справедливого та збалансованого фінансування охорони здоров'я

Справедливе і збалансоване фінансування системи охорони здоров'я в умовах обмежених ресурсів є одним з головних завдань державної політики та державного управління галуззю. Ключове питання фінансової стратегії будь-якої країни: чи може вона мобілі­зувати достатньо грошей, щоб забезпечити бажаний рівень витрат у галузі охорони здоров'я. Результат залежатиме від економічної ефек­тивності суспільства та, зокрема, частки тіньової економіки, а також від адміністративної спроможності уряду. Більше того, сума грошей, що може бути зібрана, залежить не тільки від податкової бази, а й від пріоритетів державного бюджету.

Опора на державні кошти - не випадкове явище. Технічний прогрес сприяв підвищенню вартості багатьох видів медичної допо­моги та ускладнив доступ до неї для більшості населення; у цих умо­вах страхування в тій чи іншій формі стає необхідним. Однак вик­лючно приватна система страхування може призвести до неповного охоплення населення (через фактори ризику, що не піддаються стра­хуванню) і до стрімкого підвищення цін. Прагнучи стримати витра­ти і розширити доступ до медичного обслуговування, промислово розвинуті країни з ринковою економікою все частіше звертаються до

126

127

фінансування охорони здоров'я за рахунок оподаткування, соціаль­ного страхування чи поєднання цих методів.

Багато країн з перехідною економікою вже перейшли від опо­даткування до соціального страхування, а інші розглядають таку мож­ливість. Це зумовило появу низки проблем, не в останню чергу тому, що умови створення стійкої системи соціального страхування актуаль­ні і при фінансуванні охорони здоров"я. Фінансування сектора охо­рони здоров'я залишається складною проблемою для багатьох країн. Стійке підвищення вартості послуг сучасної медицини перетворює витрати на надання медичної допомоги всьому населенню на тяж­кий тягар навіть у найбагатших країнах світу. У менш розвинених суспільствах доводиться робити нелегкий вибір, через що частина населення залишається без медичного обслуговування взагалі чи з набагато меншим обсягом обслуговування, ніж інші. Ця проблема ускладнюється через заплутану структуру систем фінансування ба­гатьох країн. Більш продуктивні й ефективні джерела фінансування часто пов'язані лише з деякими формами обслуговування або охоп­люють тільки частину населення. Незалежно від того, які методи вибрані, необхідно пам'ятати одну істину. Малозабезпечене населення не може дозволити собі сучасне медичне обслуговування, і тому будь-яка схема загального медичного обслуговування має фінансуватися на основі перерозподілу, причому згідно з принципами платоспроможності багаті мають субсидувати бідних. І чим бідніша країна, тим менше в неї доступних джерел такого взаємного субсидування, навіть незважаючи нате, що потреба в них дуже велика. 1 ніякі варіанти з новими схемами фінансування не дадуть змоги уникнути цієї основної дилеми.

Аналіз міжнародного досвіду, відповідних політичної й еко­номічної теорій дають підстави зробити кілька висновків.

Жодний механізм фінансування системи охорони здоров"я не є досконалим: у кожному з них закладені компроміси між ефектив­ністю і справедливістю. Більша справедливість може бути досягнута завдяки страхуванню ризиків у рамках різноманітних схем передопла­ти, а більша ефективність - за рахунок використання ринкових сил, що пов'язано з прямою оплатою за медичні послуги, що надаються.

Суспільству, яке хоче мобілізувати значний відсоток ВВП на охорону здоров'я, необхідно розробляти послідовну і раціональну фінансову стратегію. Прийнятне поєднання різних джерел фінансуван­ня залежить від конкретних умов кожної країни, включаючи соціальні цінності, економічні умови, промислову структуру та адміністративну здатність. Здатність кожного джерела фінансування в конкретному кон­тексті залежатиме від багатьох місцевих особливостей і ситуації, і від того, що кожна країна вважає прийнятним у своїх конкретних умовах.

» Бідність сама по собі накладає основні фінансові обмеження. Бідні домогосподарства не можуть платити за охорону здоров'я і ма­ють субсидуватися урядом, щоб мати доступ хоча б до життєво необ­хідних послуг охорони здоров'я. Щоб зробити більш справедливим державне фінансування, його передусім слід спрямувати на бідних, що, однак, не спостерігається в країнах із середнім і низьким доходами надушу населення.

Для бідних людей, які живуть у сільській місцевості, приватна оплата з послуг охорони здоров'я не повинна домінувати над зазда­легідь оплаченими схемами общинного фінансування. Такі схеми можуть використовуватися більш ефективно і результативно, поліпшу­вати якість допомоги і об'єднувати деякі ризики, щоб знизити рівень зубожіння через значні витрати в разі захворювання.

Плата споживача має створювати додаткові фінансові ресурси для оплати послуг охорони здоров'я в деяких країнах, змушуючи споживачів бути обережнішими при їх використанні. Однак багато схем прямої оплати споживачів не акумулює додаткових коштів для оплати послуг охорони здоров'я через високі адміністративні витра­ти, необхідні для їх мобілізації. Крім того, якщо все ж таки додаткові фінансові ресурси зібрані, це не обов'язково означає краще обслуго­вування, якого прагнуть пацієнти. Більше того, багато систем, які використовують великі кошти споживачів, не забезпечують бідним адекватний доступ до державних послуг охорони здоров'я, хоча вони запроваджувалися саме для вирішення цієї потенційної проблеми.

Розрахунок на пряму оплату споживача як одного з найважли­віших джерел фінансування є неефективним. Забезпечення фінансо­вого захисту від непередбаченого ризику хвороби, а також висока вартість сучасних медичних послуг стали головною причиною того, що наріжним каменем фінансування охорони здоров'я залишається страхування через механізм передоплати третьої сторони. Пряма опла­та, яка може відігравати суттєву роль у фінансуванні не дуже дорогих медичних послуг і окремих видів допомоги, не забезпечує ні достат­нього захисту від ризику серйозного захворювання, не створює до­статнього джерела фінансування для високовартісних видів медичної допомоги, які є типовими для сучасної системи охорони здоров'я. У результаті впливу цих факторів пряма оплата споживача становить мен­ше від 20% фінансових ресурсів у сфері охорони здоров'я більшості західних країн.

Певною мірою соціальне страхування має найбільший потен­ціал для забезпечення ефективного захисту від фінансового ризику. І в країнах з низькими доходами ці схеми, ймовірно, обмежуються працівниками формального (нетіньового) сектора. Як тільки націо-

128

129

нальний дохід зростає, уряд має можливість розширити покриття витрат через надання більших субсидій із загальних податків. У краї­нах з високими рівнями доходів обов'язкова всеохопна система со­ціального страхування працює ефективно.

Приватне страхування має високі адміністративні витрати і тен­денцію до зменшення об'єднання ризиків. З погляду справедливості вибіркові ефекти мінімізовані, якщо воно доповнює соціальне страху­вання таким чином, що покриває непокриті ним послуги і забезпечує вищу якість послуг. У країнах з високими доходами особи з верхньою межею доходів, ймовірно, захочуть скористатися послугами добро­вільного приватного страхування, оскільки вони прагнуть отримати кращу медичну допомогу, ніж державні заклади можуть надати.

Базове громадське здоров'я і профілактична допомога мають підтримуватися податками, якщо нація хоче мати вартісно-ефектив­ну структуру розподілу ресурсів з погляду перспектив максимізації стану здоров'я. Оплата користувача чи страхові схеми не можуть повністю забезпечити розподільчу ефективність таких послуг.

Рис 5 2 Взаємозв'язок між фінансовими інструментами і цілями системи охорони здоров'я

Якими б не були джерела фінансування, проблеми, що необхі­дно вирішувати управлінцям у системі охорони здоров'я, а також інструменти, якими вони користуються для цього, є подібними. Го­ловним завданням, принаймні, є забезпечення якомога тіснішого зв'яз­ку як між фінансуванням та доступом до послуг охорони здоров'я та їх якістю, розподільчою ефективністю та справедливістю як про­міжними цілями, так і станом здоров'я населення, задоволеністю спо­живачів та їх захистом від фінансового ризику на випадок захворю­вання як кінцевими цілями перебудови охорони здоров'я (рис. 5.2).

130