3. Этиология и патогенез
Бронхоэктазы - это результат деструкции бронхиальной стенки вследствие различных причин (дефицит ингибиторов протеаз, воспаление). Воспаление как правило носит вторичных характер и чаще всего обусловлено инфекцией. Повреждение эпителия бронхов бактериальными токсинами, например пигментами и протеазами Pseudomonas aeruginosa и Haemophilus influenzae, a затем медиаторами воспаления, которые высвобождаются из нейтрофилов, ведет к нарушению физиологических защитных механизмов, главным образом восходящего тока слизи. В результате в бронхах создаются благоприятные условия для роста бактерий. Возникает порочный круг: воспаление - повреждение эпителия - нарушение восходящего тока слизи - инфицирование - воспаление.
Бронхоэктазы могут быть следствием большого числа инфекционных заболеваний. До введения массовой вакцинации частыми причинами были коклюш и коревая пневмония. Сейчас среди вирусных заболеваний лидируют аденовирусная инфекция и грипп, особенно осложнившиеся пневмонией. Бронхоэктазами может осложниться не леченная или запущенная бактериальная пневмония, особенно некротическая (например, вызванная Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. или анаэробами). Рецидивирующими бактериальными инфекциями обусловлены (по крайней мере, отчасти) бронхоэктазы у ВИЧ-инфицированных. При туберкулезе бронхоэктазы формируются либо в результате некроза легочной паренхимы и бронхиальной стенки, либо в результате обструкции бронхов (стриктура, сдавление увеличенными лимфоузлами). Инфекции, вызванные атипичными микроорганизмами, также могут способствовать развитию бронхоэктазов, но значительно реже. К рецидивирующим инфекциям предрасполагают нарушения бронхолегочных защитных механизмов, как местные, так и генерализованные.
Основная причина местных нарушений - обструкция бронха, в результате чего инфицированная слизь не может быть удалена, развивается хроническое воспаление. Бронхоэктазами осложняются медленно растущие эндофитные опухоли, например карциноид бронха. Другая важная причина обструкции, особенно у детей, — инородные тела дыхательных путей. К более редким причинам относятся стриктура, закупорка бронхов вязкой слизью или мокротой и сдавление увеличенными лимфоузлами.
Генерализованные нарушения защитных механизмов наблюдаются при гипогаммаглобулинемиях, первичной цилиарной дискинезии, муковисцидозе.
Для бронхоэктазов, которые возникают при этих заболеваниях, характерно распространенное поражение. Из гипогаммаглобулинемий к бронхоэктазам чаще всего приводит дефицит иммуноглобулинов всех классов. Для него характерно сочетание бронхоэктазов с синуситами и кожными инфекциями. Реже бронхоэктазы возникают при изолированном дефиците IgA или сочетанном дефиците IgA и отдельных подклассов IgG (обычно IgG2 или IgG4).
Первичная цилиарная дискинезия - это нарушение функции ресничек мерцательного эпителия вследствие структурных аномалий. Движения ресничек становятся некоординированными, в результате нарушаются восходящий ток слизи и очищение дыхательных путей от бактерий. Заболевание проявляется бронхоэктазами, рецидивирующими синуситами и средним отитом.
Мужчины обычно страдают бесплодием, поскольку подвижность сперматозоидов зависит от функции жгутиков, которая при первичной цилиарной дискинезии также нарушена. Приблизительно у половины больных наблюдается синдром Картагенера - бронхоэктазы, синуситы и situs inversus (обратное расположение внутренних органов). Полагают, что нормальная функция ресничек необходима для правильной ротации внутренних органов в процессе эмбриогенеза.
При муковисцидозе восходящий ток слизи нарушен из-за резкого повышения ее вязкости. Это ведет к обсеменению бронхов бактериями и рецидивирующим инфекциям. Самые частые возбудители - слизеобразующие штаммы Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli и Burkholderia cepacia.
Помимо инфекционных факторов деструкции бронхиальной стенки с развитием бронхоэктазов способствуют вдыхание токсических газов (например аммиака), аспирациия желудочного содержимого, аллергические и аутоиммунные заболевания. Считается, например, что в развитии бронхоэктазов при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе, помимо обструкции бронхов вязкой мокротой, важную роль играют аллергические реакции на Aspergillus spp. Для этого заболевания характерна редкая локализация бронхоэктазов — в крупных бронхах.
Бронхоэктазы изредка наблюдаются при неспецифическом язвенном колите, ревматоидном артрите и синдроме Шегрена, однако роль иммунных механизмов в поражении бронхов при этих заболеваниях пока неизвестна. Иногда бронхоэктазами осложняется недостаточность альфа 1-антитрипсина, однако для нее более характерна ранняя панацинарная эмфизема легких.