Дефицит пируваткиназы эритроцитов

Дефицит пируваткиназы – вторая по частоте (после недостаточности Г-6-ФД) наследуемая энзимопатия эритроцитов. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, дает клинические проявления у гомозиготных носителей в виде признаков внутриклеточного гемолиза, макроцитоза эритроцитов, пониженного содержания в них калия. Известно более 200 случаев гомозиготного носительства дефицита пируваткиназы, большинство пораженных – лица североевропейского происхождения, единичные случаи описаны у итальянцев, японцев, мексиканцев, негров, сирийских арабов.

Этиопатогенез. Пируваткиназа (ПК) – фермент заключительного этапа гликолиза, в котором образуется аденозинтрифосфат (АТФ). При дефиците ПК АТФ образуется недостаточно, что приводит к нарушению функции АТФ-азного насоса эритроцитов и к потере ими ионов калия и непоступлению ионов натрия, в результате чего происходит дегидратация и сморщивание эритроцитов (дессикатоз) с последующим гемолизом. Особенно интенсивному разрушению подвергаются ретикулоциты (преимущественно в селезенке), т.е. имеет место внутриклеточный гемолиз.

Клиническая картина. В случае проявления дефицита ПК с рождения развиваются частые и тяжелые гемолитические кризы, требующие гемотрансфузии для поддержания Hb на субнормальном уровне, с желтухой и спленомегалией. В других случаях течение почти бессимптомное, первые признаки повышенного гемолиза (субиктеричность склер и кожных покровов) появляются уже в возрасте 17-33 лет.

Анемия (макроцитарная, нормохромная) у большинства больных умеренная (70-100 г/л), но в период спровоцированных инфекцией кризов уровень Hb может падать до 50-60 г/л, эритроцитов – до 2,5-3,0 млн. в 1 мкл. Содержание ретикулоцитов высокое, в период криза нарастает до 60-70%. СОЭ, лейкоциты и тромбоциты в пределах нормы.

В миелограмме выявляется резкое раздражение красного кровяного ростка.

Содержание билирубина повышено за счет свободного (непрямого). Осмотическая стойкость эритроцитов не изменена. Гемосидерина в моче не бывает.

Прогноз при дефиците ПК благоприятный, хотя излечение невозможно.

Диагностика. Дефицит ПК можно заподозрить при нерезкой гемолитической анемии, многие годы сопровождаемой спленомегалией, но без признаков микросфероцитоза, эллиптоцитоза, стоматоцитоза. Диагноз подтверждается определением уровня активности пируваткиназы эритроцитов (норма 4-7,7 ед., у большинства больных – менее 1 ед.)

Лечение. Специфической терапии не разработано. Спленэктомия дает определенный положительный эффект: повышается уровень Hb, нормализуется содержание билирубина, иногда увеличивается количество эритроцитов (ретикулоцитоз и раздражение красного ростка костного мозга остаются).

Талассемии

Под гемоглобинопатиями понимаются врожденные гемолитические анемии, связанные с дефектом синтеза глобиновых цепей (талассемии) и аномальными формами Hb (серповидно-клеточная анемия).

Талассемии – гипохромные микроцитарные гемолитические анемии с наследуемыми аномалиями генов глобинов. Талассемии связаны с дефектом в темпах синтеза глобиновых цепей, вследствие чего образование a-цепей ( a-талассемия) или b-цепей (b-талассемия) не сбалансировано. Аномальных форм Hb здесь нет.

Впервые талассемия описана Кули и Ли («болезнь Кули») в 1925 г. у 5 детей из семей итальянцев-эмигрантов (США). В 1936 г. предложен термин «талассемия», от греческих «таласса» (море) и «хема» (кровь). Больные обычно выходцы из стран средиземноморского бассейна (отсюда и название), Среднего Востока и Южной Азии.

Структура глобиновых фракций. Взрослые и дети старшего возраста из 100% всех Hb имеют 95% Hb А, 3,5% - Hb А2 и 1-1,5% - Hb F.