Селезёнка, splen (lien)

Селезёнка - непарный паренхиматозный орган кроветворной и лимфатической систем. Она располагается в верхнем этаже полости живота, глубоко в заднем отделе левого подреберья.

Селезёнка имеет продолговатую, уплощенно-овальную форму. В селезёнке различают две поверхности (facies diaphragmatica и facies visceralis), два края (margo superior и margo inferior) и два конца (extremitas anterior и extremitas posterior). На висцеральной поверхности селезёнки, обращенной к желудку, в центральной части по продольной оси находятся ворота селезёнки, hilum splenicum (lienis), длиной 5-6 см и шириной 2-3 см.

Размеры селезёнки непостоянны. Ее длина чаще 12-14 см, ширина - 8-10 см и толщина - 3-4 см.

Селезёнка обладает соединительнотканной оболочкой, tunica fibrosa [Malpighian], тесно сращенной с покрывающей селезёнку висцеральной брюшиной. Фиброзная капсула достаточно прочна, эластична и растяжима, что позволяет селезёнке изменять свой объем. При значительном увеличении селезёнки (спленомегалия) прочность капсулы оказывается недостаточной: в таких случаях ушибы могут привести к разрывам селезёнки.

При разрыве селезёнки или подкапсульном кровоизлиянии в нее определяется симптом Зёгессера - болезненность при надавливании между головками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это связано с тем, что в образовании селезёночного нервного сплетения принимают участие ветви левого диафрагмального нерва.

Проекции. На заднебоковую поверхность левой половины грудной клетки селезёнка проецируется между IX и XI ребром так, что ее задний конец располагается сверху и сзади и подходит близко к позвоночнику, а нижний конец направлен вперед, вниз и достигает средней или передней подмышечной линии. При положении лежа на спине длинная ось селезёнки совпадает с направлением X ребра.

По отношению к позвоночнику она расположена между телом Х грудного позвонка и нижним краем тела I поясничного позвонка.

Зона ее проекции соответствует левому рёберно-диафрагмальному синусу.

Синтопия. Наружная поверхность селёзенки прилежит к рёбер- ной части диафрагмы. Спереди, от верхнего края до ворот, селезёнка соприкасается с задней и боковой поверхностью дна и тела желудка, сзади и снизу, от ворот до нижнего края, - с поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом левой почки и надпочечником, спереди и снизу - с flexura coli sinistra и с хвостом поджелудочной железы. Соответственно этому на висцеральной поверхности выделяют еще желудочную, почечную и ободочную поверхности ( facies gastrica, renalis et colica).

Отношение к брюшине. Селезёнка покрыта брюшиной со всех сторон, т.е. расположена интраперитонеально, за исключением ворот, где в нее вступают селезёночная артерия и нервы и выходят вены.

Из всех паренхиматозных органов селезёнка обладает наибольшей подвижностью, так как прикрепляется связками брюшины также к подвижным органам (диафрагма, желудок). Это желудочно-селезёночная, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), и диафрагмально-селе- зёночная, lig. phrenicosplenicum (lig. phrenicolienale), связки.

Lig. gastrosplenicum соединяет передний край ворот селезёнки с дном и частично с большой кривизной желудка. Небольшой участок этой связки, граничащий с желудочно-ободочной связкой, выделяют как селезёночно-ободочную связку, lig. splenocolicum. В желудочно- селезёночной связке проходят короткие артерии желудка и желудочно-сальниковая артерия, отходящие от a. splenica перед ее вступлением в селезёнку.

Lig. phrenicosplenicum направляется к селезёнке от поясничной части диафрагмы. Ее продолжением является поджелудочно-селе- зёночная связка, lig. pancreaticosplenicum (lig. pancreaticolienale), представляющая из себя складку брюшины, идущую от хвоста поджелудочной железы к воротам селезёнки. В этой связке располагаются селезёночные сосуды. Задний листок диафрагмально-селезёночной связки подходит к заднему краю ворот селезёнки, покрывает ее почечную поверхность и переходит к почке в виде селезёночно- почечной связки, lig. splenorenale (lig. lienorenale).

Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, не являясь связкой селезёнки, принимает участие в ее фиксации. Она соединяет нижнюю поверхность диафрагмы и левый изгиб поперечной ободочной кишки. В эту связку, как в гамак, упирается селезёнка. Эта связка ограничивает снизу так называемый селезёночный мешок (он образован окружающими селезёнку органами, главным образом диафрагмой и дном желудка).

Кровоснабжение. Основным источником кровоснабжения органа является селезёночная артерия, a. splenica (lienalis), самая крупная ветвь чревного ствола (см. рис. 8.39).

Артерия располагается выше селезёночной вены, направляется от чревного ствола влево позади или вдоль верхнего края поджелудочной железы, а на границе тела и хвоста переходит на переднюю поверхность железы и входит в lig. pancreaticosplenicum (lig. pancreaticolienale). Затем артерия проникает в ворота селезён- ки и числом чаще 2, реже 3 или 4 ветви вступает в паренхиму органа. Длина селезёночной артерии у взрослых чаще равна 10-12 см. С возрастом она удлиняется, иногда значительно. У места отхождения ее диаметр равен 7-10 мм; по мере отделения боковых ветвей и приближения к селезёнке ствол артерии постепенно сужается.

На протяжении от селезёночной артерии отходят rr. pancreatici, a. pancreatica magna, aa. gastricae breves и a. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra.

А. splenica в воротах селезёнки делится чаще всего на 2 ветви: верхнюю и нижнюю, которые входят в паренхиму органа и делятся на более мелкие. Внутриорганные ветви а. splenica имеют небольшой диаметр и практически не анастомозируют друг с другом. Этим объясняется возникновение локальных ишемических инфарктов селезёнки при тромбозе или эмболии отдельных ветвей.

Селезёночная вена, v. splenica (lienalis), образуется из внутриорганных ветвей, сливающихся вблизи от ворот селезёнки. Диаметр вены в 1,5-2 раза больше одноименной артерии. Селезёночная вена ниже артерии и позади тела поджелудочной железы направляется вправо, где позади головки pancreas сливается с верхней брыжеечной веной, образуя v. portae. В селезёночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной железы, а также нижняя брыжеечная вена.

Практическое значение имеет то, что v. splenica на некотором протяжении располагается вблизи (параллельно) от левой почечной вены.

Это дает возможность проводить разгрузку системы воротной вены при портальной гипертензии путем создания анастомоза между этими венами (спленоренальный анастомоз).

Лимфатические сосуды селезёнки впадают в регионарные узлы первого этапа, nodi splenici, расположенные по ходу селезёночных сосудов. Регионарными узлами второго этапа являются nodi coeliaci.

Иннервируют селезёнку ветви plexus splenicus, расположенные вдоль селезёночных артерии и вены и с ними проникающие в орган. Селезёночное сплетение образуют ветви левых узлов чревного сплетения и ветви блуждающих нервов, а также ветви левого надпочечного и левого диафрагмального сплетений.

НИЖНИЙ ЭТАЖ БРЮШИННОЙ ПОЛОСТИ

Нижний этаж брюшинной полости живота отделен от верхнего брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum. Внизу он доходит до полости малого таза. В нижнем этаже находятся тонкая кишка (начиная с flexura duodenojejunal), переходящая в правой подвздошной ямке в толстую кишку. Отделы толстой кишки - восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная ободочные кишки - как ободом (отсюда название) окружают петли тонкой кишки по бокам и сверху.

Вся тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение) и имеет общую брыжейку, mesenterium. Полностью покрыты брюшиной слепая, поперечная и сигмовидная ободочные кишки. С трех сторон брюшина покрывает восходящую и нисходящую ободочные кишки (мезоперитонеальное положение).

Как и в верхнем этаже, к органам нижнего этажа брюшинной полости (тонкому и толстому кишечнику) из забрюшинного пространства непосредственно или через дупликатуры брюшины

(брыжейки) подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды.

Корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, фиксирующий ее к задней стенке живота, начинается у левого края тела II поясничного позвонка и идет в косом направлении сверху вниз, слева направо, к правому крестцово-подвздошному сочленению, где расположено место перехода тонкой кишки в толстую - илеоцекальный угол. Начальный отдел брыжейки фиксирован у flexura duodenojejunalis. Дальше высота (расстояние от задней стенки полости живота до стенки кишки) брыжейки постепенно нарастает, достигая максимума (20-25 см) примерно у места перехода тощей кишки в подвздошную, а у илеоцекального угла становится минимальной. В среднем высота брыжейки составляет 14-15 см.

Проекционная линия корня брыжейки на передней стенке живота строится таким образом: верхняя точка располагается на 8-10 см выше пупка левее срединной линии тела на 2,5-3 см, нижняя - на 8-10 см выше середины проекции правой паховой связки. Длина корня брыжейки по линии прикрепления его к задней стенке живота колеблется от 15 до 23 см.

Позади корня брыжейки в забрюшинном пространстве располагаются горизонтальная часть duodenum, брюшная аорта, нижняя полая вена, правый мочеточник и m. psoas.

Между листками брюшины в клетчатке mesenterium проходят a. mesenterica superior со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы и сосуды.

Брыжейка поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, идет в поперечном направлении на уровне II поясничного позвонка. Позади нее в забрюшинном пространстве располагаются справа нижний конец почки и мочеточник, нисходящая и восходящая части двенадцатиперстной кишки, нижний край поджелудочной железы и левый мочеточник. Высота брыжейки достаточно велика и может достигать 15-20 см, поэтому поперечная ободочная кишка свисает вниз, прикрывая петли тонкой кишки. Необходимо помнить также, что от нее начинается свободный край большого сальника, который покрывает еще более низко расположенные петли тонкой кишки.

Под корнем mesocolon transversum слева у тела II-III поясничного позвонка расположен переход двенадцатиперстной кишки в тощую, flexura duodenojejunalis. Сразу за изгибом начинается тощая кишка.

Позади изгиба слева и сверху имеется верхнее дуоденальное углубление, ^cessus duodenalis superior (duodenojejunal). Оно ограничено спереди верхней дуоденальной складкой брюшины, duodenalis superior (plica duodenojejunalis), натянутой между изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади - париетальным листком брюшины задней брюшной стенки, сверху - mesocolon transversum, снизу - верхним краем двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба

Отверстие cessus duodenalis superior обращено влево, его глубина обычно незначительна. Однако в тех случаях, когда recessus duodenalis superior увеличен, возможно образование внутренней грыжи, содержимым которой будут петли кишки. Грыжевым мешком в этом случае становится увеличенное углубление брюшины. Такая грыжа называется грыжей дуоденального углубления, или грыжей Трейтца [Treitz]. Значительно реже это происходит у более мелкого нижнего дуоденального углубления, recessus duodenalis inferior, расположенного справа и ограниченного нижней дуоденальной складкой, рlica duodenalis inferior.

У конечного отдела тонкой (подвздошной) кишки в месте ее перехода в слепую (илеоцекальный угол) также образуются углубления париетальной брюшины. Между верхним краем терминального отдела подвздошной кишки и медиальной поверхностью восходящей ободочной кишки имеется верхнее углубление - recessus ileocaecalis superior; между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой - recessus ileocaecalis inferior. В образовании обоих углублений принимает участие складка брюшины, plica ileocaecalis [Treves]. Позади слепой кишки находится recessus retrocaecalis.

В этих углублениях также могут возникать внутренние (илеоцекальные) грыжи.

Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки.

Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди он нередко прикрыт большим сальником. Сзади синус ограничивает париетальная брюшина, отделяющая его от забрюшинного пространства. Синус обычно заполнен петлями тонкой кишки. В пределах правого синуса под париетальной брюшиной располагаются нижняя полая вена, правый мочеточник, яичковые (яичниковые) сосуды, нервы (рис. 8.41).

Снизу синус замкнут терминальным отделом подвздошной кишки и ее брыжейкой. Таким образом, он изолирован от малого таза. Правый брыжеечный синус связан только с левым брыжеечным синусом над двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.

Образующиеся в правом синусе скопления патологических жидкостей сначала ограничиваются пределами этого синуса. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается правый верхний угол синуса. Здесь может скапливаться экссудат при воспалительных процессах в брюшинной полости.

Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева - нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа - брыжейка тонкой кишки. Задней стенкой, как и справа, является париетальная брюшина. Под ней видны аорта, нижняя брыжеечная артерия, левый мочеточник. Левый синус больше правого. Он также заполнен петлями тонкой кишки и прикрыт поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Наиболее глубоким местом является верхний левый угол синуса. Левый брыжеечный синус в отличие от правого широко сообщается с полостью малого таза.

Кнаружи от восходящей и нисходящей ободочных кишок брюшина, переходя со стенок брюшинной полости на кишку, образует околоободочно-кишечные борозды (каналы), sulci paracolici.

Правая околоободочная борозда (канал), sulcus paracolicum dexter, расположена между боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой, лежащей мезоперитонеально. Вверху борозда переходит сначала в подпечёночное углубление, recessus subhepaticus, а затем в задний отдел правого (брюшинного) поддиафрагмального пространства, recessus subphrenicus, внизу - в правую подвздошную ямку. Глубина и длина борозды непостоянны. Иногда она может быть разделена брюшинными связками, plicae caecales, натянутыми между боковой стенкой брюшинной полости, слепой и восходящей ободочной кишкой, на ряд отсеков.

Левая околоободочная борозда (канал), sulcus paracolicum sinister, ограничена левой боковой стенкой брюшинной полости, покрытой париетальной брюшиной, и нисходящей ободочной кишкой, расположенной мезоперитонеально, а также брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, лежащей интраперитонеально. В горизонтальном положении наиболее глубоким является верхний отдел борозды на уровне диафрагмально-ободочной связки, lig. phrenicocolicum, которая отграничивает левую борозду от ложа селезёнки и левого поддиафрагмального пространства. Связка расположена в горизонтальной плоскости, и экссудат на некоторое время останавливается перед ней. Внизу левая борозда свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Глубина и длина левой борозды также индивидуально изменчивы.

Межсигмовидное углубление брюшины, recessus intersigmoideus, от-крывается в левую околоободочно-кишечную борозду. Углубление ограничено спереди брыжейкой сигмовидной кишки, сзади - париетальной брюшиной. Полость углубления имеет воронкообразную или цилиндрическую форму. Recessus intersigmoideus встречается довольно часто. Здесь также возникают условия для образования внутренних грыж.

В боковых бороздах и брыжеечных синусах может скапливаться экссудат или кровь, которые распространяются по описанным путям: из одного синуса в другой - над flexura duodenojejunal, по правой боковой борозде - в верхний этаж брюшинной полости, по левой борозде и из левого синуса - в малый таз. Спускаясь по правой околоободочной борозде, экссудат может задержаться, если есть перегородки между слепой кишкой и брюшиной, и имитировать аппендицит.