15.3. Сколько стоит лечение венозных трофических язв?

Стоимость хирургического лечения в обычном случае варикозной бо­лезни колеблется от 500 (Швеция) до 1500 долл. США (Великобритания). Когда речь идет о хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами, экономические затраты возрастают во много раз. При этом следует учитывать как прямые медицинские расходы (затраты на лечение), так и социально-экономические потери, связанные с утратой трудоспособности пациента. При излечении венозной трофической язвы в сроки до 3 мес прямые медицинские расходы колеблются в пределах 600— 1200 долл. США, а общие затраты общества достигают 5—6 тыс. долл. Бо­лее длительное течение венозной трофической язвы приводит к возраста­нию стоимости лечения до 10 тыс. долл. США. Общий материальный ущерб в зависимости от социального статуса больного может достигать не­скольких сотен тысяч долларов [7].

В докладе на II конференции Ассоциации флебологов России (1999) А. В. Романовский и В. Я. Васютков привели данные, согласно которым стоимость прямых затрат на лечение 1 больного с венозной трофической язвой в поликлинике достигает 120 тыс. руб., а в стационаре — более 150 тыс. рублей (в ценах 1999 г.).

Проводя экономический анализ, необходимо учитывать, что большин­ство пациентов с венозными трофическими язвами — люди пожилого воз­раста, которые часто страдают сопутствующей патологией сердечно-сосу­дистой, нервной и опорно-двигательной систем и могут нуждаться в по­стороннем уходе. Следовательно, реальные экономические потери общест­ва еще более возрастают за счет исключения из производства лиц, ухажи­вающих за больными. Итак, венозные трофические язвы представляют не только серьезную медицинскую, но и социально-экономическую проблему для Российской Федерации.

15.4. Этиология и патогенез

Трофические язвы венозной природы составляют более 70 % от всех язв нижних конечностей (схема 15.1). Их возникновение в подавляющем большинстве наблюдений обусловлено варикозной болезнью.

К сожале­нию, многие врачи традиционно считают, что трофические язвы обычно образуются после тромбоза глубоких вен. Нередко диагноз венозной тро­фической язвы рассматривается как синоним посттромбофлебитической болезни. Результатом исходно неправильной диагностики являются оши­бочные лечебные рекомендации и ложные прогностические выводы. Не­верная интерпретация клинической картины и пренебрежительное отно­шение к данным инструментальных диагностических методов часто по­рождают во враче и пациенте необоснованный пессимизм в отношении возможностей излечения. Кстати говоря, именно ошибочный диагноз яв­ляется основной причиной неоправданного отказа от хирургического вмешательства.

В основе развития трофических нарушений при ХВН лежит флебогипертензия, инициирующая каскад патологических реакций на молекуляр­ном, клеточном и тканевом уровнях. Причин повышения венозного давле­ния может быть две: первая - длительное пребывание человека в непод­вижном состоянии в положении "стоя" или "сидя" (ортостатическая веноз­ная гипертензия или, более правильно - ортостатический флебостаз);

вторая — гидравлическая "бомбардировка" мягких тканей голени через перфорантные вены с клапанной недостаточностью, в которых скачкооб­разно повышается давление во время ходьбы. Это динамическая флебогипертензия, которую и рассматривают как основной повреждающий фактор.

Наиболее тяжелые флебогемодинамические процессы наблюдаются в нижней трети внутренней поверхности голени. Здесь встречаются потоки крови, возникающие за счет клапанной недостаточности поверхностных (вертикальный рефлюкс) и перфорантных вен из группы Коккета (гори­зонтальный рефлюкс). В результате формируется зона флебогипертензии, уровень давления в которой может достигать 2—З атм. Принципиальным моментом является то, что вертикальный рефлюкс возникает в статиче­ском положении, при подъеме тяжестей, кашле и др. Горизонтальный рет­роградный поток крови инициируется сокращением икроножных мышц. Следовательно, та или иная степень повреждающей флебогипертензии присутствует как в ортостазе, так и при ходьбе. Относительно короткое время ночного отдыха не позволяет остановить патоморфологическую трансформацию микроциркуляторного русла.

Венозный стаз и флебогипертензия способствуют увеличению капил­лярной фильтрации. Последняя усугубляется патоморфологическими изменениями стенки капилляров: эндотелиальные клетки набухают и отслаи­ваются; базальная мембрана разрыхляется; происходит пролиферация пе­рицитов и гистиоцитов с выходом их в параваскулярное пространство; рас­ширяются межклеточные эндотелиальные щели.

Эндотелий капилляров расположен на базальной мембране и не имеет подлежащих эластичных и мышечных клеток. Эндотелиальная диффузия происходит в результате разнообразных прямых и непрямых механизмов, которые находятся в большой зависимости от непрерывности эндотелия. Его структура изменяется при развитии статической гипоперфузионной ишемии, что вызывает неконтролируемый выход жидкости и клеток крови в интерстициальное пространство.

В ходе многочисленных экспериментальных и клинических исследо­ваний нашла подтверждение концепция, в которой главными этиологи­ческими факторами трофических нарушений кожи при ХВН являются накопление и фиксация лейкоцитов в микроциркуляторном русле с последующей их пенетрацией в параваскулярные ткани и актива­цией [8].

Механизм этого вышеописанного процесса может быть представлен следующим образом. В условиях венозного стаза и флебогипертензии находящиеся на поверхности эндотелиальных клеток специфические адгезивные молекулы выборочно связываются с лейкоцитами опреде­ленного типа (Т-лимфоциты и макрофаги). Такое взаимодействие за­медляет их движение, и они перекатываются по поверхности эндоте­лия; затем прочно прикрепляются к стенке микрососудов за счет реак­ции интегринов лейкоцитов с иммуноглобулинами¹. Фиксированные таким образом лейкоциты становятся причиной обструкции капилля­ров, что создает условия для агрегации эритроцитов и тромбоцитов. Вследствие этого образуются многочисленные микротромбы, блоки­рующие капиллярный кровоток, что ведет к снижению перфузии тка­ней и развитию очагов некроза. Дисфункция эндотелия микроциркуля-торного русла сопровождается миграцией лейкоцитов и аккумуляцией их в межтканевом пространстве. Выделяющиеся из активированных лейкоцитов токсичные компоненты, такие как цитокины, лейкотрие-ны, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и фактор активации тромбоцитов, приводят к развитию хронического воспаления и непосредственно вызывают некроз кожи. В результате транс- и межклеточной миграции лейкоцитов в стенке капилляров ос­таются отверстия диаметром 50—100 нм. Через них происходит экстра-вазация плазменных протеинов, одним из которых является фибрино­ген. Он подвергается полимеризации, сопровождающейся образовани­ем вокруг артериального и венозного колен капилляра "фибриновых муфт", что усугубляет метаболические нарушения и способствует инду-рации тканей, развитию липодерматосклероза и язвы. Вслед за плазмой и лейкоцитами в интерстициальное пространство выходят эритроциты. Гемоглобин, освобождающийся при их распаде, трансформируется в гемосидерин, который накапливается в коже, образуя темные бурые пятна. Претерпевает изменения и артериальный отдел микрососудисто­го русла. Вначале происходит гипертрофия артериол, а затем полная их облитерация. Макроскопически этот процесс проявляется атрофией кожи, пластинчатым гиперкератозом и дерматонекрозом.

Впоследствии возникает артериоловенулярное (прекапиллярное) шун-тирование» обеспечивающее постоянство венозного возврата при повыше­нии периферического сосудистого сопротивления. Открытие шунтов со­провождается гипотензией в артериальном и гипертензией в венозном ко­ленах капилляра. Капиллярная сеть не претерпевает больших функцио­нальных изменений в начальных стадиях варикозной или посттромбофле-битической болезни. При прогрессировании ХВН юкстакапиллярное шун-тирование резко нарушает транспорт кислорода и питательных веществ. Длительное функционирование артериоловенулярных шунтов и увеличе­ние объема шунтируемой артериальной крови приводят к запустению ка­пилляров и редукции микроциркуляторного русла:

При изучении насыщения крови кислородом в венах было выявлено снижение артериовенозной разницы, более выраженное при посттром-бофлебитической болезни. Обнаружена также прямая зависимость рос­та напряжения кислорода в венозной крови от увеличения степени флебостаза. Таким образом, прекапиллярное шунтирование усиливает ишемию тканей и способствует формированию трофических рас­стройств [2]. Однако наличие этого феномена в настоящее время оспа­ривается. Полагают, что указанные данные получены в результате ме­тодического дефекта в измерении напряжения кислорода в тканях [8]. Тем не менее, на наш взгляд, нельзя не учитывать наличие процессов регионарной ишемии.

При тяжелых формах ХВН развиваются системные гемостазиологиче-ские нарушения (растут уровни комплексов тромбин — антитромбин III, плазмин — антиплазмиц, фибриногена и протромбина), которые обуслов­ливают развитие синдрома гипервязкости крови и усиливают микроцирку-ляторный стаз [З].

Скопление в интерстициальной ткани большого количества жидкости приводит к перегрузке лимфатической системы, которая способна лишь частично компенсировать, но не полностью заменить основную функцию венозных капилляров — реабсорбцию воды. В норме через лимфатическую систему удаляется около 10 % межтканевой жидкости. На ранних стадиях ХВН количество жидкости, поступающей в межклеточное пространство, относительно невелико, и лимфатическая система удаляет ее излишек поч­ти полностью. Дальнейшее увеличение объема интерстициальной жидко­сти приводит к перегрузке лимфатического русла. Лимфатические сосуды расширяются, появляются их спиралевидная извитость и гипоплазия, а клапанный аппарат разрушается.

Лимфатическая система выполняет еще одну очень важную функцию, которая не дублируется кровеносной системой: она эвакуирует из межкле­точного пространства белковые макромолекулы и их фрагменты. Грубое нарушение лимфатического оттока приводит к еще большему усилению отеков, депонированию в тканях денатурированных белков и продуктов тканевого метаболизма, обладающих антигенными свойствами. В результа­те этих нарушений запускается реакция антиген — антитело, образуются иммунные комплексы, блокируются системы Т- и В-лимфоцитов, развива­ется дефицит иммуноглобулина О (1е0). Все это усугубляет течение язвен­ного процесса.

Попадая в системный кровоток, антигены вызывают сенсибилизацию организма, а на этом фоне быстро возникает медикаментозная полиаллер­гия. Выраженность последней может быть различной — от легких кожных проявлений (зуд, мокнутие, экзема, дерматит и др.) до тяжелых анафилак­тических состояний. Местные аллергические реакции не только резко ухудшают процессы заживления, но и часто приводят к быстрому увеличе­нию размера язвы и потере всякого значения предшествующего лечения.

Важной, но не до конца изученной представляется роль микробного фактора в генезе трофических язв, У многих пациентов образованию язвы предшествуют механическое нарушение целости кожного покрова в ре­зультате расчесов, трещин, укусов насекомых, царапин, бытовых и произ­водственных травм с последующим развитием воспалительной реакции мягких тканей. При венозном и лимфатическом стазе, отеке, нарушении барьерной функции кожи создаются благоприятные условия для распро­странения инфекции. Происходит бактериальная контаминация и колони­зация трофической язвы, что сопровождается развитием острого индура-тивного целлюлита. На этом фоне площадь и глубина язвы увеличиваются, раневое отделяемое приобретает гнойный характер. Нередко отмечаются симптомы гнойно-резорбтивцой лихорадки (гипертермия, лейкоцитоз, рост СОЭ и др.), свидетельствующие о наличии системной воспалительной реакции- Следствием бактериальной агрессии является расширение пло­щади некробиотического процесса, развитие фиброза кожи и подкожной клетчатки, дальнейшее угнетение нарушенного лимфатического оттока и микроциркуляции.

При бактериологическом исследовании трофической язвы обычно вы­севают поливалентную микрофлору. Т. ЗсЬгайлпап (1990) при бактериоло­гическом обследовании 150 венозных трофических язв выделил более 200 микроорганизмов. Вопреки устоявшемуся мнению о превалировании в ве­нозных язвах стафилококков золотистый стафилококк был выявлен лишь в 21,5 % случаев, фекальная микрофлора — в 37,1 % случаев. Патогенные анаэробы и бета-гемолитический стрептококк найдены в 11,5 и 18,8% случаев соответственно.

В последнее время отмечается контаминация трофической язвы более редкими микроорганизмами: дифтероидной палочкой, псевдомонами, си-негнойной палочкой, эшерихиями и грибками. Следует отметить, что мик­робные пейзажи трофической язвы и окружающих тканей не всегда совпа­дают. В наших исследованиях из трофической язвы иногда высевалась Рзеийотопаа аегоетока, в то время как на окружающей коже выявлялся золотистый стафилококк. Это необходимо учитывать при выборе антибио­тика.

Длительное нарушение трофики кожи нижних конечностей при ХВН создает благоприятные условия для микотического поражения мягких тка­ней, частота которого достигает 75 %. Трофические язвы с грибковой мик­рофлорой труднее всего поддаются лечению.

Раневая инфекция играет большую роль в поддержании местных ауто-иммунных процессов. С одной стороны, она оказывает непосредственное токсическое действие на окружающие ткани, с другой, — снижает местную и общую иммунологическую активность, вызывая специфическую микроб­ную сенсибилизацию организма и усугубляя трофические расстройства. Вопрос о целесообразности применения антибиотиков, способах и дли­тельности антибактериальной терапии остается дискутабельным. До сих пор не удалось доказать наличие ускорения процесса репарации язвенного дефекта под влиянием антибактериальных средств. Вместе с тем вид мик­роорганизма-возбудителя, несомненно, влияет на течение раневого про­цесса. .

При определении стратегии и тактики лечения необходимо учитывать поливалентный механизм патогенеза венозных трофических язв, наличие как местных факторов, так и системных расстройств.