18.1. Компрессионное лечение

История компрессионного лечения заболеваний вен нижних конечно­стей уходит своими корнями в глубину веков. Наиболее древним из из­вестных свидетельств этого являются изображения танцующих людей с бинтами на ногах, найденные в районе пустыни Сахара. Возраст этих на­скальных рисунков составляет не менее 4000 лет [13]. Бандажи были из­вестны также в Древнем Египте. По свидетельству Гиппократа, их исполь­зовали скифы, жившие на территории нынешней России. В Древнем Риме земледельцы применяли повязки из полос материи, получившие название "Gambalia". В то же время точно неизвестно, какое значение имели эти бандажи — лечебное, профилактическое или иное, например ритуальное. Между тем в античные времена иудеи, греки и римляне использовали ком­прессию для лечения трофических язв нижних конечностей. Гиппократ сообщает даже о локальной компрессии с помощью специальных губок.

Господство галеновой медицины в средние века привело практически к полному отказу от применения компрессионных бандажей. Причиной это­го стал постулат о том, что трофические язвы являются воротами для вы­хода "вредных" субстанций из человеческого тела.

Быстрый прогресс в области компрессионного лечения венозной пато­логии начался в XIX в. Именно в это время стала возможной промышлен­ная добыча натурального каучука из сока южноамериканского дерева ге­веи. До этого доступными были только бинты, изготовленные из неэла­стичных материалов (различные ткани, кожа). Чулки или гольфы исполь­зовались в повседневной жизни, однако они не были компрессионными и не имели медицинского значения. В 1820 г. из широких лент каучука нача­ли производить гамаши (leggins) — чулки, не закрывающие голеностопный сустав и стопу. Однако ношение этих изделий было затруднено из-за нару­шения водно-температурного баланса кожи, что приводило к значительно­му дискомфорту. В 1839 г. был открыт процесс вулканизации резины, что позволило вырабатывать из каучука нити, которые можно было использо­вать в текстильной промышленности. В результате наладилось промыш­ленное производство как эластических бинтов, так и компрессионного трикотажа [13].

В настоящее время компрессионная терапия в комплексном лечении ХВН нижних конечностей занимает ключевое место. Она показана при любой степени венозной недостаточности, независимо от ее причины. Практически единственным противопоказанием к эластической ком­прессии являются хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, когда регионарное систолическое давление на задней болыыеберцовой артерии ниже 80 мм рт.ст. [19].

18.1.1. Механизмы действия эластической компрессии

Лечебный и профилактический эффекты компрессионных средств реа­лизуются за счет четырех основных механизмов.

1. Компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен приводит к значительному снижению патологической венозной "емкости" нижних конечностей, благодаря чему значительно увеличивается пропуль-сивная способность мышечно-венозной помпы голени. Проводя исследо­вание с мечеными эритроцитами, A. Lofferer с соавт. зафиксировали пол-

ное прекращение низкого вено-венозного сброса у 97 % испытуемых при наложении эластического бандажа с давлением 40 мм рт.ст. [19]. В резуль­тате серии рентгеноконтрастных флебографий было установлено [14], что эластический бандаж, создающий давление в 50 мм рт.ст., вызывает пол­ное запустение субфасциальных и межмышечных венозных сплетений.

2. Уменьшение диаметра вены приводит к улучшению функционирова­ния относительно недостаточного клапанного аппарата и возрастанию ско­рости венозного возврата. С помощью флебографических исследований подкожных вен доказано, что при компрессии конечности 30 мм рт.ст. по большой подкожной вене, даже в случае ее тотального варикозного пора­жения, возобновляется ранее отсутствовавший активный антеградный кро-воток. R. Stemmer [19] установил, что уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к возрастанию линейной скорости кровотока по ней в 5 раз. По­следний фактор ведет к снижению вязкости крови и уменьшению риска возникновения тромбоза.

3. Повышение тканевого давления (включая давление в зоне отека) ведет к возрастанию резорбции внеклеточной жидкости в венозном колене ка­пилляра и снижению ее фильтрации — в артериальном. Указанный меха­низм реализуется при компрессии, превышающей 30 мм рт.ст. [14].

4. Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интен­сивной выработки тканевого активатора плазминогена. Это связано с со­кращением мышц в ограниченном объеме [7, 14]. Наличие данного фено­мена оспаривается авторитетными специалистами [б]. Между тем S. Ohgi и соавт. [15] в результате иммунофлюоресцентного исследования при экспе­риментальном моделировании микротромбозов в мышечных венах голени у добровольцев подтвердили, что эластическая компрессия 40 мм рт.ст. ус­коряет синтез тканевого плазминогена в 2,5 раза по сравнению с кон­трольной группой.

18.1.2. Принципы и способы компрессионного лечения

Правильное и эффективное использование средств эластической ком­прессии, а также предотвращение ее возможных осложнений требуют не­которых физических знаний. Давление компрессионного бандажа на по­верхность ноги определяется законом Лапласа: оно прямо пропорциональ­но натяжению материала и обратно пропорционально радиусу поверхно­сти, на которую он накладывается. Давление бандажа можно рассчитать по формуле Лапласа:

d=s/r,

где D -- давление повязки; S — натяжение бинта; R — радиус поверхно­сти, на которую накладывается повязка. Это означает, что равномерное распределение давления было бы возможным только при идеально цилин­дрической форме конечности. В действительности же на сегментах с ма­лым радиусом, таких как лодыжки, большеберцовая кость и край стопы, компрессия будет всегда больше, чем на плоских поверхностях (тыл стопы, подлодыжечные ямки). Следовательно, для обеспечения оптимального ре­жима эластической компрессии нужно моделировать цилиндрический про­филь конечности с помощью специальных поролоновых или латексных подушечек и прокладок. Это необходимо для создания адекватного давле­ния на участках конечности с ббльшим радиусом и профилактики гипер-тензионных пролежней и некрозов кожи в зонах малого радиуса.

Лечение компрессионными бинтами. Терапевтический эф­фект компрессионной повязки в значительной мере определяется свойст­вами материала, из которого она формируется. Для ее технической харак­теристики введены следующие параметры:

• давление покоя — это сила, с которой повязка или компрессионный чулок давят на ногу при расслабленных мышцах;

• рабочее давление — это сила, с которой повязка давит на ногу при мышечном сокращении.

Очевидно, что для достижения терапевтического эффекта компрессион­ной повязки наиболее подходят бинты, обеспечивающие высокое рабочее давление при низком давлении в покое. Это бинты короткой и средней растяжимости. Бинты длинной растяжимости используют для фиксации многослойных компрессионных повязок [17] или для профилактики кро­вотечения и гематом непосредственно после хирургического вмешательст­ва на подкожных венах нижних конечностей [5].

Правила формирования компрессионного бандажа из бинтов:

1) повязку накладывают при тыльном сгибании стопы. Это предупреж­дает образование складок в области лодыжек, так как складки могут по­вредить кожу при движении;

2) повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку;

3) давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксималь-ном направлении;

4) при наложении бандажа рулон бинта раскручивают наружу, при этом он находится в непосредственной близости от кожных покровов;

5) необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности пу­тем наложения на плоские ее части (тыл стопы, окололодыжечные ямки) поролоновых или латексных подушечек. Для предотвращения пролежней кожи на участках ноги с малым радиусом (лодыжки, большеберцовая кость) накладывают поролоновые или латексные прокладки (рис. 18.1);

6) наложение компрессионного бинта должно соответствовать форме ноги, т. е. при конической форме туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях.

При правильно наложенном компрессионном бандаже в покое кончики пальцев слегка синеют, а в начале ходьбы восстанавливают свой обычный цвет. Компрессионные повязки меняют ежедневно или накладывают на длительный срок (до 2 мес).

Ежедневно сменяемая повязка показано, в тех случаях, когда использова­ние компрессионного трикотажа невозможно (при ХВН, осложненной трофическими язвами или сопровождающейся выраженным отечным син­дромом). Идеальным вариантом является формирование бандажа специ­ально подготовленной медсестрой в условиях амбулатории, однако осуще­ствить это трудно, поэтому необходимо обучать больных навыкам эласти­ческого бинтования.

Повязку следует накладывать утром в постели перед подъемом, а сни­мать вечером перед сном. Бандаж формируют, как правило, только на го­лени, для чего используют текстильные хлопчатобумажные бинты сред­ней или короткой растяжимости. Одними из наиболее простых, с техни­ческой точки зрения, и вместе с тем надежных и эффективных являются методы наложения компрессионного бандажа по Sigg и Fischer—Schnei-der[16].

Для компрессионного бандажа по Sigg используют 2 бинта шириной 8 и 10 см. Бинтование начинают 8-сантиметровым бинтом. Первый тур начи-

нают непосредственно у основания пальцев стопы при тыльном ее сгиба­нии на 90 °. Бинт захватывает пятку и нижнюю треть голени до перехода ахиллова сухожилия в мышцы. Второй бинт (10-сантиметровый) наклады­вают, следуя конфигурации ноги, до головки малой берцовой кости (рис. 18.2). При обучении пациента технике бинтования акцентируют его внимание на обязательном закрытии пятки в виде "гамачка".

При использовании техники двухслойной повязки Fischer—Schneider последовательно накладывают два 10-сантиметровых бинта — первый от основания пальцев стопы до подколенной ямки, второй — поверх первого в противоположном направлении (рис. 18.3).

На бедре из-за конической его формы сложно наложить стабильную, не соскальзывающую и не ограничивающую движения в коленном суставе повязку. Для достижения этих целей используют бандаж "восьмеркой". Для лучшей фиксации повязки на кожу бедра помещают пенорезиновый или пеноуретановый бинт, а уже поверх хлопчатобумажный. В верхней трети бедра повязку фиксируют липким или цинкоклеевым бинтом.

Повязкщ накладываемые на длительный срок, используют для лечения обширных открытых трофических язв голени. Перед наложением длитель­ной эластической повязки на зоны, подвергающиеся повышенному давле­нию, помещают специальные латексные прокладки, моделирующие ци­линдрический профиль конечности. При чувствительной коже первым слоем накладывают хлопчатобумажный бинт, а поверх него — бинт с лип­кой поверхностью для надежной фиксации повязки. Методика наложения долговременных повязок аналогична вышеописанной.

Лечебный компрессионный трикотаж по сравнению с традиционным бинтованием имеет весьма существенные преимущества:

• физиологическое распределение давления не зависит от навыков па­циента или врача, а программируется при машинной вязке изделия;

• не требуется врачебного участия;

• нет необходимости моделировать цилиндрический профиль конечно­сти, так как ее анатомические особенности учитываются при изго­товлении компрессионного изделия;

• соответствует эстетическим требованиям;

• создает благоприятные условия для водного и температурного балан­са кожи конечности;

• возможен выбор оптимального давления в соответствии с компрес­сионным классом изделия.

Таблица 18.3. Показания к применению эластических компрессионных изделий

Класс ком­прессии

Показания

I

II

III

IV

Ретикулярный варикоз, телеангиэктазии, функциональные флебопатии, профилактика варикозной болезни у беременных

Варикозная или посттромбофлебитическая болезнь, в том числе у бере­менных; после флебэктомии, склеротерапии, при эпителизирующихся трофических язвах

ХВН, осложненная трофическими расстройствами или отеком; вари­козная болезнь, осложненная острым поверхностным тромбофлебитом

Флебодисплазии

Профилактические компрессионные медицинские изделия создают дав­ление на уровне лодыжек до 18 мм рт.ст. с последующим его уменьшением в проксимальном направлении. Такого усилия для достижения лечебного эффекта недостаточно, поэтому в основном эти изделия применяют для предупреждения варикозной болезни в группах риска. Ношение профи­лактических чулок (колготок или гольф) следует рекомендовать во время беременности малых сроков; лицам, ведущим малоподвижный образ жиз­ни, работающим стоя или сидя; при резких колебаниях массы тела, гормо­нальной контрацепции и других предрасполагающих или производящих факторах варикозной болезни.

Терапевтический эффект лечебного компрессионного трикотажа в зна­чительной мере зависит от правильного подбора вида изделия, его размера и степени компрессии. Основные показания к применению лечебного три­котажа различных степеней компрессии представлены в табл. 18.3.

18.1.3. Переменная (интермиттирующая) компрессионная терапия

Для создания переменной компрессии используют специальные при­способления, выполненные в виде одно- или многосекционных камер в форме гольф или чулок, в которые нагнетают под определенным давлени­ем и в определенном режиме воздух (пневматическая компрессия) [10] или ртуть (ртутная компрессия) [18].

Пневматическая компрессия — один из самых распростра­ненных методов лечения хронической венозной и лимфовенозной недос­таточности. При использовании однокамерных компрессионных манжет создается равномерное давление по всей длине чулка или гольфа. Мето­дику применяют в двух вариантах -- короткий цикл (раздувание камеры менее чем за 30 с) и длинный цикл (раздувание камеры более чем за 30с).

При выраженном, неравномерном отеке, в результате которого кониче­ский профиль конечности утрачивается, целесообразно использовать мно­гокамерную пневматическую компрессию. Многосекционные устройства позволяют создавать в камерах разный уровень давления. В результате по­очередного их раздувания создается эффект "бегущей волны". При этом последовательное раздувание и сдувание камер происходят соответственно в течение 30 и 60 с.

Таблица 18.4. Режимы пневмокомпрессии при ХВН

Заболевание	Давле­ние, мм рт. ст.	Длитель­ность процеду­ры, мин	Число
			в сулеи	процедур на курс
Варикозная болезнь	40-50	25-30	1	10—15 (2—3 раза в год)
Посттромбофлебитическая болезнь	50-70	30-40	1	10—15 (2—3 раза в год)
Лимфовенозная недостаточность	60-70	25-30	2	10—15 (3—5 раз в год)
ХВН с открытыми трофическими язвами	40-50	45-60	2	20—30 (до заживления язв)
Профилактика и лечение ХВН во время беременности	40-50	25-30	1	С 20-й недели бере­менности 10—15 сеан­сов ежемесячно

При ХВН обычно используют два режима многокамерной компрессии:

1) одновременное раздувание всех камер с созданием и экспозицией одинакового уровня давления (полная аналогия с однокамерными систе­мами);

2) последовательное (восходящее от стопы к бедру) раздувание камер с убыванием давления в проксимальном направлении; этот режим использу­ют для профилактики острых венозных тромбозов и тромбофлебитов, а также при лечении ХВН.

Оптимальные уровни давления, продолжительность и кратность пневма­тической компрессии, рекомендуемые при ХВН, представлены в табл. 18.4.

Ртутная компрессионная терапия (ртутная прессотерапия, ртутная "ванна") предложена французскими флебологами в 1974 г. Мето­дика основана на высокой плотности ртути, достигающей 16 кг/л. Для этой процедуры используют однокамерные, сделанные из специального пластика чулки, подбираемые по длине конечности. Специальный ком­прессор закачивает в чулок ртуть, и ее давление может достигать 600— 800 мм рт. ст. Обычно используют компрессию 450—700 мм рт.ст. с экспо­зицией 3—5 мин. Ртутную компрессионную терапию применяют для лече­ния тяжелых форм хронической венозной и лимфовенозной недостаточно­сти нижних конечностей. Эта методика наиболее эффективна в случаях трофических нарушений кожи, возникающих при сочетании ХВН с обли-терирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Продолжи­тельность процедуры не более 30 мин. Проводят 1—2 процедуры в неделю. У подавляющего большинства больных после 3—4 процедур состояние ко­нечности значительно улучшается.

18.1.4. Регламент компрессионного лечения

Варикозная болезнь. В большинстве случаев компрессионное лечение назначают на ограниченный срок, что бывает связано прежде всего с ак­тивной хирургической или флебосклерозирующей терапией. Радикальное оперативное вмешательство невозможно без использования эластической компрессии. После комбинированной флебэктомии в ближайшем после­операционном периоде в течение 2—3 дней применяют бинты длинной

степени растяжимости. В этот период двигательная активность больного и соответственно деятельность мышечно-венозной помпы ограничены по­слеоперационными болевыми ощущениями. Бандаж, сформированный из таких бинтов, создает высокое давление в покое, что обеспечивает надеж­ный гемостаз и стимулирует венозный отток. Полная активизация больно­го делает необходимым переход на использование бандажа из бинтов сред­ней степени растяжимости, создающих высокое рабочее давление. По сня­тии кожных швов и адаптации краев послеоперационных ран (на 10—12-е сутки) вместо бинтов могут быть применены медицинские чулки или кол­готки II компрессионного класса. Круглосуточное использование компрес­сионного бандажа целесообразно в течение 1 мес после операции. Общая же продолжительность эластической компрессии после флебэктомии при неосложненной варикозной болезни составляет 1,5—2 мес. При трофиче­ских расстройствах срок ношения компрессионного трикотажа должен быть продлен до полного их регресса.

Компрессию после пункционной склерооблитерации вен проводят хлопковыми бинтами короткой или средней степени растяжимости. Бин-тование на голени обычно не вызывает трудностей. При склерозировании варикозных вен на бедре для фиксации бандажа используют специальные клеящиеся бинты. Дополнительная стабилизация бандажа, а также предот­вращение отека конечности дистальнее наложенных бинтов возможны пу­тем надевания поверх бинтов медицинского чулка I компрессионного класса. Продолжительность непрерывного ношения эластического бандажа (включая ночное время) составляет 7—8 дней с момента последней инъек­ции. По завершении курса флебосклерозирующего лечения в течение 4— 5 мес пациенту следует рекомендовать ношение компрессионного трикота­жа II класса. Вопрос о необходимости дальнейшей эластической компрес­сии решается после контрольного осмотра.

При флебосклерозирующем лечении ретикулярного варикоза и телеан-гиэктазий длительность непрерывной эластической компрессии обычно не превышает 2—3 дней. В этих случаях эластические бинты могут быть ус­пешно заменены медицинскими чулками или колготками II компрессион­ного класса.

В последующем лицам, перенесшим операцию или прошедшим курс флебосклерооблитерации, рекомендуют ношение профилактического ме­дицинского трикотажа.

На длительный срок компрессионное лечение назначают прежде всего при тяжелых формах варикозной болезни, сопровождающихся выражен­ным отечным синдромом, острым индуративным целлюлитом и открыты­ми трофическими язвами. Терапию начинают с применения компрессион­ного бандажа из эластических бинтов короткой степени растяжимости. После заживления трофических язв и редукции отека целесообразно ис­пользовать медицинский трикотаж II—III компрессионных классов в зави­симости от конкретной клинической картины. В ближайшем послеопера­ционном периоде у подобных больных компрессионный режим аналоги­чен вышеописанному. В дальнейшем требуется длительная (не менее полу­года) адекватная компрессия пораженной конечности.

Пожизненно следует назначать эластическую компрессию пациентам со всеми формами варикозной болезни, если радикальное хирургическое ле­чение по каким-либо причинам невозможно (категорический отказ от опе­рации или склеротерапии, тяжелая сопутствующая патология, преклонный возраст). Вид бандажа и степень компрессии в этих случаях подбирают ин­дивидуально.

При назначении компрессионного лечения на длительный срок юта по­жизненно, помимо эластической, целесообразно применять прерывистую компрессию курсами по 2—3 раза в год.

Посттромбофлебитическая болезнь. Если верно утверждение, что ком­прессионная терапия является краеугольным камнем всех лечебных схем при ХВН, то для посттромбофлебитической болезни это верно вдвойне. Действительно, в подавляющем большинстве случаев недостаточный эф­фект лечения данной категории пациентов связан прежде всего с неадек­ватным применением компрессионных средств.

Основным правилом, определяющим регламент компрессионной тера­пии, является как можно более раннее ее начало, т. е. практически с момен­та развития острого венозного тромбоза. В известном Цюрихском исследо­вании (1996) группа ученых продемонстрировала все преимущества раннего начала компрессионного лечения [9]. В течение 12 лет они наблюдали 58 па­циентов, перенесших острый венозный тромбоз. Все они постоянно исполь­зовали лечебный трикотаж в течение всего этого срока. По прошествии его у 64 % пациентов вообще отсутствовали признаки ХВН пораженной конечно^ ста, у 28 % больных отмечался только отечный синдром. Трофические рас­стройства развились только у 8 % больных, причем трофическая язва отвле­чена лишь у 1 больного. Между тем еще 5—10 лет назад, когда в России не было высокоэффективных компрессионных изделий, в нашей клинике реги­стрировали развитие трофических нарушений у большинства пациентов в среднем через 3,5 года у мужчин и 7,5 года у женщин [I].

После стабилизации отечного синдрома (примерно через 4—6 мес с мо­мента развития тромбоза) оптимальным средством лечения посттромбо­флебитической болезни являются чулки III компрессионного класса. Три­котаж необходимо надевать утром при подъеме и снимать вечером, после завершения физической активности. По мере регресса отека, который при адекватной терапии происходит в течение 4—6 мес, можно перейти на три­котаж II класса компрессии.

Если пациент впервые обращается к флебологу через несколько лет по­сле начала заболевания, когда уже проявились признаки ХВН, регламент компрессии определяется особенностями клинической картины. Отсутст­вие трофических расстройств, умеренный отек конечности, уменьшаю­щийся после ночного отдыха, незначительный вторичный варикоз служат показаниями к назначению компрессионного трикотажа II класса. При выраженном отечном синдроме или открытой трофической язве лечение необходимо начинать с формирования бандажа из бинтов короткой или средней растяжимости. По достижении терапевтического эффекта бинты заменяются трикотажем III класса. Если прогрессирование ХВН удается приостановить, то пациент может перейти на компрессионные изделия II класса.

В тех случаях, когда выполняется хирургическая операция, регламент эластической компрессии аналогичен таковому при варикозной болезни (см. выше).

В целом, определяя тактику компрессионного лечения посттромбофле­битической болезни, необходимо помнить, что при этом заболевании радикальная коррекция нарушений флебогемодинамики невозможна, в связи с чем в большинстве случаев следует рекомендовать пожизненное использование эластических компрессионных средств при периодиче­ском курсовом применении интермиттирующей пневматической ком­прессии.