Обтурация корневого канала двухфазной гуттаперчей

Обтурацию проводят с применением конденсора, конструкция которого напоминает гутта-конденсор и обеспечивает давление пломбировочного материала не апикально, а на стенки, что предотвращает пере­полнение канала. Используют две фазы разогретой гуттаперчи, подготовленные путем обработки первич­ного сырья различными способами: вначале с помо­щью специального разогревающего аппарата и шприца на инструмент наносят более плотную фазу ф-гутта-перча), поверх нее — более жидкую (сс-фазу). Кон­денсор вводят в канал, при вращении (3000-5000 об/мин) он уплотняет гуттаперчу и благодаря своей конструкции и сопротивлению гуттаперчи сам выво­дится из канала. В результате пломбирования мак­роканал оказывается заполненным плотной гуттапер­чей, а латеральные каналы и пристеночные участки - более текучей, что позволяет достичь оптималь­ной обтурации.

Обтурация канала с применением систем Thermafil и Soft-Core

Метод разработан B.W. Johnson в 1978 г. Осно­ван на обтурации канала гуттаперчей (обычно ее а-фазой), нанесенной на стальной, никель-титановый или пластмассовый стержень. Обеспечивает достаточ-

164 1

Рис. 71. Обтуратор Thermafil

ную обтурацию канала, точный апикальный контроль и хорошую обратную тактильную связь при обтуриро-вании канала. Современный метод, модифицирован­ный Tusla Dental Products, предполагает наличие «Тер-масистемы», включающей в себя обтураторы типа Thermafil (гибкие пластмассовые стержни с продоль­ным секторальным срезом по всей длине, равномерно покрытые подготовленной гуттаперчей а-фазы; стер­жень одновременно выполняет роль носителя и кон­денсора, рис. 71), силер (ThermaSeal, обладающий оптимальной вязкостью, адгезией и минимальной усад­кой; могут также применяться TopSeal и АН Plus, не применяются быстротвердеющие цементы типа TubliSeal), программируемый источник тепла для рав­номерного нагрева обтураторов - Thermaprep.

Перед обтурацией канала производят его калиб­ровку (проверку соответствия размера обработанно­го канала размеру приготовленного обтуратора) с применением вериферов (Verifier) (в настоящее вре­мя — никель-титановых). При искривленных кана­лах рекомендуется использовать обтуратор на 1 раз­мер меньше последнего апикального файла. Обтура­тор помещают в разогревающее устройство, после чего вводят в канал. Нагретая до рабочей температуры гуттаперча а-фазы становится липкой и клейкой, приобретая максимальные характеристики текучес­ти, благодаря чему не отделяется от центрального стержня во время введения и переносится вглубь си­стемы корневого канала. Стержень обрезают на уров­не устья канала, после чего процесс завершают кон­денсацией холодным плаггером в течение 30 сек.

Представителем следующего поколения твердо-

Постояная обтурация корневых каналов 165

Рис. 72. Обтуратор Soft-Core

стержневых обтураторов корневых каналов является система Soft-Core. В отличие от Thermafil, носитель с гуттаперчей соединяется с ручкой не жестко, что позволяет изгибать обтуратор, используя его в моля­рах и при затрудненном открывании рта (рис. 72).

Обтурация канала с применением системы SuccessFil

Принцип метода тот же, что и в системе Thermafil. Отличие состоит в том, что гуттаперча альфа-фазы в нагретом пластифицированном состоянии наносится с помощью специального шприца на стержень-носи­тель только перед его введением в канал.

Заполнение апикальной трети канала дентинной стружкой (дентинопластика)

Метод обеспечивает стимуляцию остеогенеза и це-ментогснеза. Техника проведения: после завершения обработки канала в нем производят дополнительные

166

Постояная обтурация корневых каналов

167

движения борами тина Gates-Glicklen и Н-файлами без удаления образовавшихся опилок, которые про­талкивают к верхушечному отверстию тупым эндо-донтическим инструментом или бумажным штифтом с их последующей конденсацией.

Распломбирование каналов, обтурированных с использованием гуттаперчи

Способы распломбирования:

1. Механический — использование эидодонтичес- ких инструментов.

2. Физический - нагревание гуттаперчи и ее пос­ ледующее размягчение.

3. Химический — применение растворителей гут­ таперчи (галотана, эвкалиптола, ксилена, хлорофор­ ма): внесение их с помощью шприца в предваритель­ но освобожденное устье канала и по мере размягче­ ния гуттаперчи продвижение глубже с использовани­ ем К-файла. Гуттаперчу удаляют К-файлами соот­ ветствующих размеров, пристеночную ее часть - Н- файлами после уплотнения раствором гипохлорита натрия. При выведении штифта за верхушку его раз­ мягчение следует прекратить на расстоянии 3-4 мм до нее, а выведенный фрагмент удалить вкрученным в него Н-файлом.

Особенности эндодонтической техники у детей

Лечение детей — один из приятнейших

моментов работы врача, так как

искренность и эмоциональность ребенка

оживляют повседневную жизнь.

М. Daublander

Эндодонтия временных зубов

Э ндодонти-ческую обработку корневых каналов временных зубов производят на­много реже, чем постоянных, — преимущественно

—-|4Ш ^{на ста}Д^ии стаби-, I в "^"лизации корня. При этом необхо­димо удостове­риться в целесо­образности кон­сервативного лечения зуба. Противопоказаниями к консервативному лечению (показаниями к удалению зуба) являются:

1. Состояние, когда зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и ин­токсикации организма.

2.Острые одонтогенные заболевания. 3.Повреждение компактной пластинки фоллику­ла постоянного зуба.

168

4.Патологическая или физиологическая резорб­ция корня более, чем на 1, 3 длины.

5.Полное разрушение коронки менее, чем за 1,5 года до смены зуба.

6.Перфорации стенки корня или дна полости зуба.

7.Внутренняя резорбция корней.

8.Обширное патологическое разрушение костной фиксации.

9.Отсутствие эффекта консервативного лечения.

10.Задержка в челюсти при прорезывании посто­янного зуба.

При лечении пульпитов (за исключением гной­ных, гангренозных и осложненных периодонтитом форм) временных зубов с незавершенным формиро­ванием или физиологической резорбцией корня оп­равданным является метод пульпотомии. Метод мо­жет осуществляться двумя путями. Первый из них заключается в девитализаиии пульпы путем накла­дывания на ее вскрытый рог специальных паст -преимущественно параформальдегидных. В следую­щее посещение после удаления коронковой части пульпы на ее культю накладываются мумифицирую­щие и антисептические пасты (резорцин-формалино­вые, шшкоксидэвгеноловая с параформальдегидом и тимолом). При успешном исходе лечения происхо­дит превращение пульпы в мумифицированный асеп­тический тяж.

Второй метод проводится под обезболиванием и заключается в обработке после ампутации культи пуль­пы формокрезолом (формальдегид — 19 %, трикре-зол — 35 %, глицерин — 15 %, вода — 31 %) с после­дующим покрытием цинкоксидэвгеноловой пастой. Ватный шарик с формокрезолом, разведенным в 5 раз (формокрезол — 30 ч., глицерин — 90 ч., вода — 30 ч.) остается на культе пульпы в течение 3-5 мин. В данном случае происходит фиксация поверхност­ных слоев за счет взаимодействия формокрезола с

Особенности эндодонтической техники у детей 169

б елком, в последующем - атрофия и склеротическая дегенерация пульпы, В апикальном участке канала может оставаться витальная соединительная ткань.

Применение для покрытия культи пульпы препа­ратов на основе гидроксида кальция часто приводило к преждевременной резорбции корней, поэтому их ис­пользование во временных зубах признано нецелесо­образным. Исключением является Биокалекс, одним из показаний к применению которого является ампу­тационный метод лечения пульпита временных зубов.

На этапе сформированного корня временного зуба во всех случаях рекомендуется его полноценная эн-додонтическая терапия. На всех этапах эндодонти-ческого лечения необходимо обращать внимание на анатомо-физиологические особенности временных зу­бов (рис. 73):

■- меньший размер коронок и корней (по отно­шению к постоянным зубам);

— больший, чем у постоянных зубов, мезио-дис-гальный размер коронки;

значительная разница между диаметром эква­тора н жевательной поверхности, более выпуклый контур вестибулярной и оральной поверхностей;

Рис. 73. Отличия анатомии временных зубов от анатомии постоянных: а — временный (справа) и постоянный резцы; б — временный (слева) и постоянный моляры

70

• значительное сужение в области эмалево-це- ментной границы;

• меньшее, чем в постоянных зубах, соотноше­ ние высоты коронки и длины корня (длинные и уз­ кие корни);

• широко расставленные корни моляров;

• дистальное отклонение верхушек корней фрон­ тальных зубов;

• меньшая толщина твердых тканей (толщина эмали равномерная, около 1 мм, средняя толщина первичного дентина на жевательной поверхности - 1,8 мм, на аппроксимальных — 1,4 мм);

• больший размер полости зуба;

• близкое расположение рогов пульпы (особен­ но мезиальных);

• широкие конусообразные каналы;

• постепенное изменение топографии корневых каналов из-за образования вторичного дентина;

• тесная связь между пульпой и териодонтом: переход пульпы в периодонт через "смешанную ткань";

• сохранение защитной и пластической функ­ ций пульпы в начале резорбции корней;

• нормальное функционирование нервных элемен­ тов пульпы при резорбции до 1/3 длины корня.

Морфология временных зубов представлена в таб­лицах 12 и 13.

На этапе клинической диагностики должны учи­тываться особенности течения пульпитов и периодон­титов во временных зубах и их дифференциальной диагностики, завышенные в норме показатели элект-роодонтометрии при несформированных или расса­сывающихся корнях, возможная неадекватность ре­акции ребенка на стандартные пробы и методы. Осо­бенно тщательно необходимо подходить к оптималь­ному выбору лечебной тактики. Обезболивание сле­дует проводить с учетом возраста ребенка и выпол-

172

нения необходимых условий проведения анестезии у детей. При раскрытии полости зуба нужно иметь в виду ее больший относительный размер во времен­ных зубах при меньшей толщине и плотности твер­дых тканей, а также топографо-анатомические осо­бенности пульповой полости по сравнению с посто­янными зубами. Следует помнить о большой вариа­бельности анатомии корневых каналов временных зубов, значительном расхождении корней в молярах. При определении рабочей длины зуба необходимо учитывать, что инструментальную обработку канала временного зуба следует завершать не далее, чем за 1-2 мм от рентгенологической верхушки.

Инструментальную обработку каналов во времен­ных зубах следует проводить с особой осторожнос­тью ввиду тонких стенок канала, меньшей степени минерализации дентина и широкого верхушечного отверстия. Ирригацию канала осуществляют щадя-ще, без давления ввиду возможного проталкивания раствора через широкое апикальное отверстие. В ка­честве раствора для промывания канала можно ис­пользовать стерильный изотонический раствор натрия хлорида, натрия гипохлорит.

Таким образом, особенности эндодонтической обработки корневых каналов временных зубов сле­дующие:

• формирование широкого доступа (во фрон­ тальных зубах — возможно, через вестибулярную поверхность);

• установление рабочей длины зуба на 2 мм меньше рентгенологической;

• применение эндодонтических инструментов больших размеров, при пульпэктомии возможно од­ новременное применение нескольких пульпэкстрак- торов;

• отсутствие необходимости формирования ко-

Особенности эндодонтической техники у детей 1173

н усообразной формы канала (применение стандар­тизированной методики обработки);

• формирование апикального упора на уровне рабочей длины;

• учет значительного слоя низкоминерализован­ ного инфицированного предентина на стенках канала;

• осторожная обработка канала (из-за возмож­ ности перфорации тонких стенок);

-- обработка нераздражающими антисептиками;

— применение для постоянной обтурации рас­ сасывающихся паст, обладающих противомикробным действием.

Требования к обтурирующим материалам, приме­няемым для лечения временных зубов, отличаются от требований к материалам для постоянных зубов тем, что они должны быть нетоксичными по отноше­нию к зачатку постоянного зуба и рассасываться вме­сте с корнем. Обычно применяют цинкоксидозвге-нольную пасту, йодоформную пасту. Проводились ис­следования по применению обтурирующих материа­лов на основе гидроксида кальция.

Цинкоксидэвгеноловая паста готовится традици­онно (оксид цинка+эвгенол или гвоздичное масло-+рентгенконтрастное вещество) или с добавлением йодоформа либо тимола. Каналы заполняются более жидкой фракцией, устья запечатываются плотной пастой. Преимущества данного материала — возмож­ность достижения качественной обтурации канала, хорошее краевое прилегание, антисептическое дей­ствие; недостатки — вероятность выведения за пре­делы канала с последующим раздражением периапи-кальных тканей, медленное рассасывание (отличаю­щееся от скорости рассасывания корня), возможность раздражающего действия эвгенола на ткани перио-донта. Иногда остатки пасты могут длительное вре­мя находиться в альвеолярной кости после рассасы­вания корней временного зуба.

174

Пасты на основе йодоформа (представлены в таб­лице 14) обычно содержат йодоформ, камфору, па-рахлорфенол (или тимол, креозот), иногда — напол­нители, рентгенконтрастные добавки. Предложены экстемпоральные пасты, замешивающиеся на глице­рине. Преимущества йодоформных паст — выражен­ное антисептическое действие, низкая токсичность, уменьшение экссудации периапикальных тканей. Недостатки — кратковременность антисептического действия, возможность аллергических реакций, не­плотное заполнение канала, быстрая резорбция.

Пасты на основе гидроксида кальция обычно не используют во временных зубах, однако применялась

Таблица 14. Пасты для постоянной обтурации временных зубов на основе йодоформа

Вид пасты	Состав
KRI-паста (Pharmachemie, Швей­цария) (Walkhoff О., 1928; Barker B.C.W.et al., 1971; Rifkin A., 1982)	йодоформ, камфора, парахлорфенол, ментол
Паста Д. Свракова (1971)	кристаллический хлорфенол (2,0), камфора (4,0), тимол (0,1), ментол (0,1), йодоформ
Паста Maisto	йодоформ, камфора, парахлорфенол, ментол, оксид цинка, тимол, ланолин
Tempophore (Septodont, Франция)	ментол (2,5 %), тимол (11,5 %), креозот (2,75 %), йодоформ (12,55 %), камфора (6,0 %), оксид и стеарат цинка, сульфат бария
Иодент плюс ("ВладМиВа", Россия)	йодоформ, хлорфенол, камфора, рентгенконтрастный наполнитель
Экстемпоральные пасты	йодоформ - 5,0, тимол — 5,0, камфорное масло — до состояния пасты
	йодоформ - 10,0, камфора — 2,0, оксид цинка — 6,0, глицерин — до состояния пасты
	фенол — 15,0, камфора — 30,0, йодоформ - до состояния пасты

Особенности эндодонтической техники у детей 1175

С а(ОН),-йодоформная смесь (Nishino M., 1980; Machida Y., 1983; препарат Endoflas, США). В на­стоящее время существуют йодоформ-гидроксидкаль-цийсодержашие препараты (Vitapex, Апексдент), которые могут применяться для обтурации каналов временных зубов.

Пломбирование широких каналов во фронталь­ных зубах начинают с введения жидкой пасты по стенкам, затем с помощью плаггера или амальгамо-вого конденсора вводят материал более плотной кон­систенции. Используют также каналонаполнитель, для конденсации материала — бумажный штифт.