4. Иммунодепрессанты. Показаны в тяжелых случаях болезни, когда неэффективны салазопрепараты и глюкокортикостероиды. Назначаются азатиопирин по 0,15-0,25 г в день или меркаптопурин по 0,1 г в день (обычно в сочетании с глюкокортикостероидами).

5. Микроклизмы с теплым рыбьим жиром или растительным маслом (персиковым, оливковым, облепиховым, шиповника), с антипирином, растворами колларгола, новокаина, настоя из льняного семени, ромашки.

6. Средства для лечения кишечного дисбактериоза.

7. Ферментные препараты, не содержащие желчных кислот (панкреатин, трифермент, мезим-форте и др.).

8. Седативные, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты по показаниям.

9. Эффективные повторные курсы гипербарической оксигенации.

10. Хирургическое лечение. В тяжелых, не поддающихся консервативному лечению случаях проводится тотальная или частичная колонэктомия. Абсолютным показанием для операции являются непрекращающиеся кровотечение, расширение толстой кишки, перфорация и раковые перерождения.

Антибиотико-ассоциированный или псевдомембранозный колит

Широкое применение антибактериальных препаратов начиная с 1950-ых годов заставило врачей обратить внимание на серьезные побочные эффекты, возникающие при приеме пероральных антибиотиков, преимущественно в виде поражения кишечника. Применение таких антибиотиков широкого спектра действия, как линкомицин и клиндомицин, приводит к возникновению диареи у 10% больных, у 1% вызывает псевдомембранозный колит (ПМК), характеризующийся язвенно-некротическим поражением кишки с образованием белесоватого налета, напоминающего дифтерический.

Псевдомембранозный колит (ПМК) - острое заболевание кишечника, вызванное Cl.difficile. Cl.difficile – это грамполжительный спорообразующий анаэроб, продуцирующий два сильнодействующих токсина: токсин А – энтеротоксин и токсин B – цитотоксин. Токсин А является энтеротоксином с относительно слабым цитотоксическим действием, в то время как токсин B проявляет резко выраженный цитотоксический эффект в культуре клеток. Токсины продуцируются одновременно и действуют синергически.

Колит, ассоциированный с Cl.difficile, наблюдается чаще всего после применения таких антибиотиков, как производные пенициллинов, клиндамицина, линкомицина, цефалоспоринов III поколения. Повышенный риск заболевания имеется у лиц старше 60 лет, находящихся в стационаре, у пациентов, получающих иммуносупрессивные препараты, зондовое питание, перенесших оперативные вмешательства, у больных с тяжелой сопутствующей патологией (неспецифическим ЯК, БК, почечной недостаточностью, а также злокачественными заболеваниями). Отличительным признаком ПМК является наличие очаговых или диффузных фибринозных наложений (мембран), плотно спаянных со солизистой оболочкой толстой или тонкой кишки. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах ободочной и прямой кишки.

Клиническая картина.

Основным симптомом ПМК является обильная водянистая диарея, началу которой предшествовало назначение антибиотиков в течение нескольких дней и до месяца (чаще после 5 – 10 дней их применения). Затем появляются схваткообразные боли в животе, повышается температура тела, в крови нарастает лейкоцитоз. Течение ПМК разнообразно: от небольшого, мало беспокоящего поноса при хорошем общем самочувствии до тяжелого колита с интоксикацией, прогрессирующей слабостью, многократными позывами с выделениями слизи и крови из прямой кишки, выраженной болью в животе. В особо тяжелых случаях начало заболевания может быть внезапным. Быстро наступает обезвоживание. Развиваются токсическое расширение и перфорация толстой кишки. Очень редко может наблюдаться молниеносное (фульминантное) течение ПМК, напоминающее холеру. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом. Особенно тяжело протекает ПМК у абдоминальных больных в хирургических клиниках, где летальность достигает у пожилых людей 40%. Осложнениями тяжелой формы ПМК являются токсическая дилатация и реже – перфорация толстой кишки.

Диагностика.

Диагностические методы можно разделить на две группы, направленные на выявление морфологических изменений кишки и на обнаружение этиологического фактора.

Эндоскопическая картина ПМК характеризуется наличием бляшковидных, лентовидных и сплошных псевдомембран, мягких, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Изменениями наиболее выражены в дистальных отделах ободочных и прямой кишок. Слизистая оболочка отечна, но не изъязвлена. При гистологическом исследовании обнаруживают субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным эпителием слизистой оболочки образуются экссудативные инфильтраты. Эпителиальный слой приподнимается, а местами отсутствует; оголенные места слизистой оболочки прикрыты лишь опущенным эпителием. В поздних стадиях болезни эти участки могут занимать большие сегменты кишки.

Лечение.

Обязательным условием лечения ПМК является отмена вызывавшего его антибактериального препарата. У некоторых больных эта мера приводит к быстрому купированию симптомов, если речь идёт не о развёрнутой клинической картине ПМК.

В настоящее время ванкомицин признается основным препаратом выбора для лечения ПМК. Эффективность его составляет 95 – 100%. Особенностью ванкомицина является плохая кишечная абсорбция, что подтверждается высокой концентрацией препарата в кале при пероральном применении. Так как Cl.difficile не внедряется в слизистую оболочку кишки, указанное свойство позволяет ему осуществлять антибактериальное действие с максимальной эффективностью. В подавляющем большинстве случаев на фоне лечения ванкомицином лихорадка исчезает через 24 – 48 ч, а к концу 4-5-ых суток прекращается диарея. Неэффективность ванкомицина заставляет думать о другой причине диареи, в частности, о дебюте неспецифического язвенного колита.

Альтернативой ванкомицину может служить метронидазол, к преимуществам которого относятся существенно меньшая стоимость, а эффективность препаратов вполне сравнима. Метронидазол назначают в дозе 250 мг 4 раза в сутки. Ещё одним высокоэффективным препаратом является бацитрацин. Бацитрацин назначают в дозе 25 тыс. ЕД 4 раза в сутки, лечение обычно продолжают в течение 7 – 10 дней. Однако высокая стоимость ограничивает его широкое применение. К тому же использование бацитрацина несколько менее эффективно и сопровождается большой частотой развития рецидивов заболевания. Терапия препаратами, содержащими Lactobacillus или Saccharomyces boulardii, и холестирамином считается хорошим дополнением к антибиотикотерапии и применяется преимущественно при рецидивах ПМК.

Серьёзную проблему при антибактериальной терапии инфекции представляют рецидивы, развивающиеся в среднем у ¼ больных (диапазон от 5 до 50%).

Медикаментозное лечение инфекции Clostridium difficile (Буеверов А.О.,1999 г.).