2.3 Сестринский процесс при недостаточности кровообращения.
Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов:
Первый этап- обследование пациента, складывается из опроса, куда входят жалобы, анамнез болезни и жизни, какие препараты принимает пациент и как, осмотр и дополнительные методы обследования (лабораторные и инструментальные). Медсестра интересуется как чувствует себя пациент, на что жалуется, как давно болеет и как лечится, в каких условиях живет, с кем?
Осмотр пациента предполагает измерение температуры, АД, пульса, ЧСС, ЧДД, осмотра кожи, выявление отёков и так далее. Это объективные данные, в отличие от жалоб, которые называются субъективными. Данные осмотра заносятся в лист сестринской оценки состояния пациента. Источником информации на данном этапе служит сам пациент, его родственники, лечащий врач, история болезни или амбулаторная карта. При осмотре пациентов с ХСН видны: отеки, акроцианоз. Пациенты жалуются на слабость, одышку, возможно частые ночные мочеиспускания. При назначении врачом дополнительных методов обследования, медсестра объясняет пациенту цель обследования, как подготовиться к ним и вести себя после.
-Анализ крови (ОАК). Необходимо предупредить пациента, что анализ сдается утром натощак. За 14 дней завершите курс приема лекарственных средств (исключение: случаи, когда исследуют концентрацию лекарств в крови).За 1—2 дня откажитесь от жирной, жареной пищи и алкоголя.За 1 час — воздержитесь от курения. За 30 минут исключите физические нагрузки и психологические стрессы.
-Общий анализ мочи (ОАМ). Собирается утром, натощак, средняя порция, совершив утренний туалет паховой области. спиртное за 24 часа до анализа противопоказано категорически. Не употреблять с вечера свеклу, витамины и лекарства.
-Электрокардиограмма (ЭКГ). За 2 часа нельзя употреблять кофе, спиртное, лекарственные стимуляторы, не подвергаться физической и эмоциональной нагрузке. проводить не ранее, чем через 2 часа после приема пищи, курения, пребывания на холоде. Непосредственно перед ЭКГ необходимо 10-15 минут отдохнуть, полежать на кушетке. Также важно знать, что электрокардиография проводится до рентгеновского исследования и физиотерапевтических процедур, а не после них!
-Рентгенография грудной клетки. Не требует особой подготовки.
-Суточный анализ на диурез. Для лабораторных исследований утром перед сбором мочи необходимо провести туалет наружных половых органов. Первую утреннюю порцию мочи не собирают, но отмечают время мочеиспускания. В дальнейшем собирают всю мочу, выделяемую за 24 часа от отмеченного времени первого мочеиспускания до того же часа через сутки. Вся моча с 8ч. до 8ч. следующего дня собирается в одну емкость.
Второй этап - выявление нарушенных потребностей и проблем пациента. При ХСН у пациентов нарушены потребности:
-дышать: кашель, одышка, удушье,
-пить и есть: истощение, плохой аппетит, тремор рук, необходимость соблюдения диеты, ухудшение зрения, ожирение
-выделять: запор, метеоризм, недержание мочи и кала, никтурия,
-спать: бессонница, ночные страхи, сердцебиение,
-двигаться: слабость, тремор рук, плохая переносимость физической нагрузки, утомляемость, апатия, заторможенность, гoлoвoкpyжeниe, одышка, удушье, истощение,
-одеваться, раздеваться: слабость, тремор рук, плохая переносимость физической нагрузки, утомляемость, апатия, заторможенность, гoлoвoкpyжeниe, одышка, удушье,
-соблюдать гигиену: слабость, тремор рук, плохая переносимость физической нагрузки, утомляемость, апатия,
-избегать опасности: слабость, отёки, кризы, ухудшение зрения, ухудшение памяти, ухудшение адаптации к неблагоприятным воздействиям, метеогеочувствительность, неадекватное поведение, головокружение, одышка, удушье, истощение, ожирение, диарея, диспепсия,
-общаться: потеря интереса, апатия, заторможенность, снижение настроения, раздражительность, тревожность, мнительность, отрыжка, запах изо рта, снижение либидо, ухудшение памяти, раздражительность, гневливость, суетливость, многословность, перепады настроения, трудности в сосредоточении, страх, неадекватное поведение, кожные высыпания,
-трудиться и отдыхать: слабость, отёки, потеря интереса, апатия, снижение работоспособности, ухудшение памяти, раздражительность, гневливость, суетливость, многословность, перепады настроения, трудности в сосредоточении, тревожность, страх, нарушения сна.
-потребность быть здоровым: пациенты не в состоянии самостоятельно, правильно и регулярно выполнять назначения врача, принимать лекарственные средства по режиму.
Из-за нарушения потребностей у пациентов возникают проблемы:
одышка, слабость, отеки, боль, нарушения памяти, проблемы в самообслуживании. Приоритетность проблемы зависит от стадии ХСН.
Третий этап - планирование сестринского вмешательства
Независимые сестринские вмешательства - комплекс мероприятий, направленных на разрешение проблем пациента. Включает в себя: сестринское наблюдение, уход, контроль, обучение и проведение манипуляций (процедур).
У пациентов с ХСН необходимо: следить за суточным диурезом, он должен составлять не менее 70-80% от всей потребляемой больным за сутки жидкости. Если больной в течение суток выделяет мочи меньше, чем потребляет жидкости (отрицательный диурез), значит, часть жидкости задерживается в организме, увеличиваются отеки и накапливается жидкость в полостях (водянка). Если мочи выделяется за сутки больше общего объема выпитой жидкости, говорят о положительном диурезе. Он наблюдается у больных с недостаточностью кровообращения в период схождения отеков, при приеме мочегонных средств. Состояние водного баланса организма можно контролировать также путем взвешивания больного: увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости. В связи с постельным режимом больные должны быть обеспечены мочеприемниками. У больных с хронической недостаточностью кровообращения, как правило, отмечаются выраженные трофические изменения кожи, особенно в местах развития отеков: на ногах, в области поясницы, крестца, лопаток - возникают пролежни (профилактика пролежней).
Питание больных с хронической недостаточностью кровообращения должно быть достаточно калорийным, легко усвояемым, с включением растительной клетчатки, с повышенным содержанием витаминов и значительным ограничением соли и жидкости. Пища должна содержать
продукты, богатые солями калия (картофель, капуста, курага, инжир) и кальция (молоко и молочные продукты), обладающие мочегонным эффектом. Дробное питание 5-6 раз в сутки. Диета № 10. Режим питания и питья. Следить за работой кишечника: при запорах больному с отеками нужно ставить гипертоническую или масляную клизму.
Медсестра должна проводить беседы с пациентами о том, какие препараты назначены врачом, как правильно их принимать (до еды, во время приема пищи или после ее, чем запивать, сублингвально, какая при этом должна быть пища). Объяснить и помочь составить дневник приема лекарственных средств и выполнения назначений, где пациенты или их родственники будут фиксировать регулярность приема.
Алгоритм действий медсестры при измерении АД.
Цель: определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования.
Показания: по назначению врача для оценки функционального состояния организма, для самоконтроля АД.
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, 70 % спирт, ватные шарики или салфетки, мед документация для регистрации данных.
I. Подготовка к процедуре
1. Убедиться, что мембрана фонендоскопа и трубки целы.
2. За 15 минут предупредить пациента о предстоящем исследовании.
3. Уточнить у пациента понимание цели и хода исследования и получить его согласие.
4. Выбрать правильный размер манжеты.
5. Попросить пациента лечь или сесть.
II. Выполнение процедуры
6. Уложить руку пациента в разогнутом положении (под локоть можно положить сжатый кулак кисти свободной руки или валик). Освободить руку от одежды.
7. На обнаженное плечо пациента наложить манжету на 2 – 3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты). Между плечом и манжетой должен проходить 1 палец.
8. Вставить фонендоскоп в уши и одной рукой поставить мембрану фонендоскопа на область локтевого сгиба (место нахождения плевой артерии).
9. Проверить положение стрелки манометра относительно «0»-й отметки шкалы и другой рукой закрыть вентиль «груши», повернуть его вправо, этой же рукой нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации на лучевой артерии + 20-30 мм.рт.ст. (т.е. несколько выше предполагаемого АД).
10. Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм.рт.ст. в 1 секунду, повернуть вентиль влево.
11. Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны на шкале манометра соответствующую систолическому АД.
12. Продолжить выпускать воздух из манжеты отметить величину диастолического давления, соответствующую ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.
13. Выпустить весь воздух из манжетки и повторить процедуру через 1 – 2 минуты.
14. Сообщить пациенту результат измерения.
III. Завершение процедуры
15. Данные измерения округлить и записать АД в виде дроби, в числительном – систолическое давление, в знаменателе – диастолическое давление (АД 120/80 мм.рт.ст.).
16. Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом.
17. Вымыть руки.
18. Записать данные в принятую медицинскую документацию.
Кратность измерений. Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2-х минут, измерить артериальное давление на обеих руках.
Алгоритм подсчета артериального пульса на лучевой артерии и
определение его свойств.
Цель: определить основные свойства пульса: частоту, ритм, наполнение, напряжение.
Показания: контроль за функциональным состоянием пациента.
Оснащение часы или секундомер, ручка, бумага.
Алгоритм действий медицинской сестры:
I. Подготовка к процедуре
1. Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его согласие на процедуру.
2. Вымыть руки.
II. Выполнение процедуры
Во время процедур пациент может сидеть или лежать. Предложить расслабить руку, при этом кисти и предплечье не должны быть «на весу».
3. Прижать 2,3,4- м пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента (1 палец находится со стороны тыла кисти), почувствовать пульсацию.
ЗАПОМНИТЕ! Если при одновременном исследовании пульсовых волн появляются различия, то определение других его свойств проводят при исследовании той лучевой артерии, где пульсовые волны выражены лучше.
4. Взять часы или секундомер.
5. Определить ритм пульса в течение 30 секунд по интервалам между пульсовыми волнами. Если интервалы равные – пульс ритмичный, если промежутки между пульсовыми волнами различны – пульс аритмичный.
6. С помощью часов или секундомера определить частоту пульса – количество пульсовых волн в 1 минуту. Если пульс ритмичный частоту можно исследовать в течение 30 секунд и показатели умножить на два. Если пульс неритмичный – определять частоту в течение 1 минуты. Нормальные показатели частоты пульса 60-80 уд/мин.
7. Сдавить лучевую артерию до исследования пульса и определить напряжение пульса. Если пульс исчезает при умеренном напряжении – пульс умеренного напряжения (вариант нормы). Если пульсация не исчезает – пульс напряженный (твердый), если артерия сжимается легко – пульс мягкий. Напряжение пульса зависит от величины систолического артериального давления.
8. Оценить наполнение пульса, которое определяется количеством крови, выбрасываемой в аорту и зависит от общего объема циркулирующей крови.
9. Сообщить пациенту результат исследования.
10. Записать результат.
III. Завершение процедуры
11. Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
12. Вымыть руки.
13. Отметить результаты исследования в медицинской документации.
Ps 76 уд/мин – форма записи.
Четвёртый этап
- реализация плана сестринского вмешательства. Выполнение плана должно быть систематическим. При необходимости план можно корректировать. В выполнение плана необходимо вовлекать пациента и членов его семьи. Сестринские вмешательства необходимо осуществлять в соответствии со стандартами сестринской практики. Регистрировать проведённые мероприятия в бланке плана необходимо ежедневно.
Пятый этап
- оценка эффективности сестринского вмешательства проводится
-пациентом и его родственниками,
-самой сестрой (самоконтроль) ежедневно,
-старшей сестрой периодически.
Эффективность сестринского вмешательства подтверждается достижением поставленной цели. Если цель достигнута - делается соответствующая запись.
Приложение № 1 Основные причины особенностей лекарственного воздействия у пожилых пациентов
Изменение Фармакологическая причина
Замедление всасывания Увеличение рН желудочного сока Замедление эвакуации из желудка Снижение моторики кишечника и скорости его опорожнения
Замедление
распределения Тенденция к гипоальбуминемии Снижение органного кровотока Уменьшение межклеточной жидкости Увеличение массы жировой ткани
Снижение скорости Снижение активности печеночных ферментов,
трансформации печеночного кровотока
Замедление экскреции Уменьшение почечного кровотока
Замедление метаболизма Увеличение биодоступности лекарств, высокий эффект первичного прохождения
Три “золотых” правила назначения лекарств больным преклонного возраста;
1. начинать лечение с небольших доз препарата (1/ 2 обычной дозы);
2. медленно повышать дозировку;
3. следить за возможным появлением побочного действия.
Выводы
Изучив сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности, проанализировав случай из практики, сделано заключение, что цель работы достигнута. В ходе работы показано, что использование всех этапов сестринского процесс, а именно:
1 этап: оценка состояния (обследование) пациента; 2 этап: интерпретация полученных данных (определение проблем пациента) 3 этап: планирование предстоящей работы; 4 этап: реализация составленного плана (сестринских вмешательств); 5 этап: оценка результатов перечисленных этапов, позволяет повысить качество сестринской помощи
Целью сестринского процесса является удовлетворение основных потребностей организма, поддержание и восстановление независимости пациента в само уходе. Главную роль в этом играет медицинская сестра. Она проводит беседу с пациентом и родственниками о данном заболевание. Медицинская сестра должна обучить пациента принципам рационального питания, приема лекарственных препаратов по назначению врача, выбрать вместе с ним правильный режим физической активности. Необходимо обучить пациента принципам гигиенического само ухода. Она должна оказывать моральную и психологическую поддержку пациенту.
Из проделанной работы можно сделать вывод, что главная роль медицинской сестры направлена на улучшение качества жизни пациента, облегчение состояния пациента и адаптация человека в социуме после приобретения данного заболевания.