1. Анамнестические данные

1. Дата обследования __________________________________

2. Ф.И.О. ребенка ___________________

3. Возраст____________________________

4. Наличие фактора актуального и/или семейного левшества (правша, левша, амбидекстр, левшество в семье) ___________________________

5. Жалобы родителей (законных представителей) _______________

6. Отношение (реакции) ребенка к своим проблемам____________

7. Наличие навязчивых вредных привычек____________________

8. Состав семьи (члены семьи):____________________________

9. Социальная среда (ребенок воспитывается дома, мамой, бабушкой; посещает ясли, детский сад, школу; находится в детском доме и т.п.) _______

10. Семейный анамнез: хронические заболевания (органы дыхания, сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, аллергические, эндокринные, онкологические, нервно-психические и др. заболевания), aлкoгoлизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям:

11. Мать (материнская линия)_______________________________

12. Отец (отцовская линия)______________________________

13. Течение беременности — токсикоз (слабый или выраженный), анемия, нефропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное АД, кровотечения, угроза выкидыша (срок), ОРЗ, грипп, медицинское лечение (амбулаторное, стационар):

14. 1-я половина беременности____________________________

15. 2-я половина беременности____________________________

16. Роды: какие по счету___ , на каком сроке (в срок, преждевременные, запоздалые) _________________________________________

17. Самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные)___

18. Родовая деятельность началась: с отхождения вод, со схваток_______

19. Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавливанр плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз ________________

20. Длительность родов (стремительные, быстрые, затяжные, длительные, N ______________________________

21. Шкала Апгар ________

22. Ребенок родился в головном, ягодичном, ножном предлежании______

23. Вес____, рост ребенка____. Ребенок закричал (сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация) __________

24. Характер крика (громкий, слабый, запищал)_________________

25. Цвет кожи (розовый, цианотичный, синюшный, белый)__________

26. Имели место (обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина, кефалогематома, перелом ключицы, зеленые околоплодные вод и т.п.)___________________________________________

27. Диагноз при рождении (родовая травма, асфиксия в родах (степень), пренатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия (степень) и т.п.) _________________________________.

28. 1-е кормление: на____сутки, грудь взял активно, вяло___________

29. Выписаны из роддома на____ сутки, позже (из-за матери, ребенка, переведен в отделение недоношенных, больницу)___________________

30. Стационарное лечение, заключение после стационара (лежал вместе с матерью, отдельно) _______________________________________

31. Вскармливание до года: грудное до ___ мес, искусственное с ___мес, смешанное с__ мес.

32. Развитие, характерное для ребенка до года: двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушение сна и бодрствования, др.__________

33. Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивания, тремор ручек, подбородка, «тянул голову назад», др. _____________________________

34. Моторные функции: голову держит с___ мес, сидит с ___мес, ползает с ___ мес, ходит с____мес, ходит самостоятельно с ___мес.

35. Речевое развитие: гуление с___мес, лепет с___мес, слова с__ мес, фраза с ___мес.

36. До года переболел (простуды, инфекционные заболевания, аллергические реакции и др.)

37. Лечение (амбулаторное, стационарное с матерью или отдельно)______

38. Спец. лечение (массаж, седативное, микстура, др.) _______________

39. Наблюдались ли трудности в овладении следующими навыками: пользование горшком, самостоятельная ходьба, самостоятельная еда, самостоятельное одевание/раздевание, автономное засыпание, др._________

40. Причины трудностей: госпитализация, переезд, развод, рождение второго ребенка, смерть близких, др._________в возрасте______________

41. Наблюдались ли энурез, энкопрез, специфические пищевые предпочтения, нарушения в двигательной сфере, расстройства сна, др. ____________

в возрасте _________________________________________

42. Перенесенные заболевания в течение жизни _________

43. Травмы головы, сотрясение головного мозга, лечение (стационарное, амбулаторное) в возрасте __________________________________

44. Операции_______________ в возрасте_________________

45. Наблюдался у _________________с диагнозом _________________

46. Снят с учета в_______ . Состоит до настоящего времени________

47. Детские учреждения посещает с ______лет. В настоящее время посещает _

48. Посещение спец. детского сада _________________

49. При адаптации имели место: повышенная возбудимость, протестные реакции (активные, пассивные), стал часто болеть, др. _________________

50. Игровая деятельность: любил (не любил) играть с игрушками. Любимые игрушки, игры: _____________________________________

51. Готовность к школе: не знал букв, читал по слогам, хорошо читал; считал до 3, 5, 10, больше, выполнял (не выполнял) арифметические действия; рисовать умел (не умел), плохо (хорошо), любил (не любил); хотел (не хотел) идти в школу__________________________________________

52. Программа обучения: 1—4, 1 — 3, КРО, вспомогательная школа, речевая школа, др. ________________________________________

53. Адаптация к школе__________________________________

54. Интерес к учебе: имеется (не имеется), безразлично_____________