Фибринолиз (Фибринолиз; Fibrinolysis)

препятствует образованию фибрина и способствует его лизису, может осуществляться с участием плазмина и без его участия. Плазминовый вариант осуществляется в две фазы: 1) превращение плазменного плазминогена в активную форму плазмин. Плазминоген образуется в печени, костном мозге, почках, в плазме содержится 0,2 г/л, активируется за счет тканевого активатора (активатор плазминогена эндотелия сосудов) и плазменных активаторов (ХИа, калликреина - XlVa. протеина С); 2) расщепление фибрина при помощи плазмина до пептидов и аминокислот. Ингибиторы фибринолиза: 1) альфа2 антиплазмин, синтезируется в печени, образует комплексы с плазмином (теряется его ферментативная активность) и с фибрином (становится нечувствительным к плазмину); 2) альфа2 макроглобулин, ингибирует плазмин; 3) альфа 1 антитрипсин, образуется в печени, ингибирует плазмин. Неплазминовый вариант осуществляется фибриколитическими протеазами

лейкоцитов, трмбоцитов, эритроцитов и антитромбином III в комплексе с гепарином, которые могут непосредственно расщеплять фибрин.

Характеристика форменных элементов крови.

К форменным элементам крови относится (стр.115, рис.Ж1): эритроциты, тромбоциты и лейкоциты.

Эритроциты - в норме 4,5 - 5,0 млн. в 1 мм (4,5 -5,0x10¹² /л). Средний диаметр эритроцитов 7,3 мкм, средняя продолжительность жизни - 120 дней. Поверхностная, мембрана четырехс дойная: наружный слой мембраны содержит набор антигеноз, в том числе АВО, резус. Эритроциты выполняют следующие функции: 1) дыхательную - за счет транспорта кислорода из лёгких к тканям и углекислого газа из тканей к легким, 2) определяют групповую специфичность крови за счет наличия или

117

отсутствия антигенов ABO; 3) регулирует содержание АДФ в крови за счет синтеза АДФазы, что влияет на свертываемость крови; 4) осуществляется синтез 2,3 дифосфоглицерат (2,3 ДФГ) в оболочке эритроцита при недостатке кислорода, в результате чего снижается сродство НЬА к кислороду, благодаря чему увеличивается поступление кислорода к тканям; 5) участвуют в первом этапе свертывания крови -сосудисто-тромбоцитарном гемостазе.

При определенных заболеваниях количество эритроцитов может увеличиваться (эритроцитоз), либо уменьшаться (эритропения). Если уменьшение эртроцитов сопровождается уменьшением гемоглобина - это называется анемией. Образование новых эритроцитов называется эритропоэзом. Следует отметить, что бывает ложный эритроцитоз (рабочий), который отмечается при потере жидкой части крови (плазмы) при физических нагрузках при этом происходит увеличение гематокрита и истинный, при котором не изменяется гематокрит, что отмечается при гипоксических состояниях (недостатке кислрода), в данном случае увеличение эритроцитов происходит за счет эритропоэза.

Гемолиз - это разрушение оболочки эритроцитов. В зависимости от причины, вызывающий гемолиз, различают несколько видов: 1) осмотический - при этом разрушение оболочки эритроцитов возникает в гипотоническом растворе; 2) химический - разрушение оболочки эритроцитов происходит в кислотах или щелочах; 3) термический -разрушение оболочки эритроцитов происходит при повышении температуры; 4) токсический - разрушение оболочки эритроцитов происходит за счет микробов или токсинов животного происхождения; 5) механический — разрушение эритроцитов происходит при сильной тряске.

Кривая анизоцитоза - показывает зависимость между процентным содержанием различных диаметров эритроцитов (стр.116, рис.Ж5). В норме наибольшее количество эритроцитов (75-80%) отмечаются диаметром 7,2-7,5мкм, а

118

разница между минимальным и максимальным диаметром эритроцитов составляет 2-2,5 мкм. При некоторых заболеваниях (например, при пернициозной анемии) происходит смещение кривой анизоцитоза вправо и при этом отмечается большая разница между минимальным и максимальным диаметром эритроцитов (до 4-6 мкм.). Такое сильное варьирование диаметров эритроцитов называется

пойкилоцитозом.

Цветной показатель (ЦП) - показывает степень насыщения одного эритроцита гемоглобином. В норме ЦП равен 0,8-1,0. По величине ЦП различаем три вида анемий: 1) нормохромная — при этом ЦП остается в пределах нормы; 2) гиперхромная - при этом ЦП больше 1,0; 3) гипохромная - при этом ЦП ниже 0,8.

Эритропоэз — образование новых эритроцитов. В этом процессе имеет значение два основных фактора: внешний и внутренний. К внешним факторам относятся те, что поступают в организм вместе с пищей - это витамин Bi2 и фолиевая кислота. К внутренним факторам относятся те, что синтезируются в организме - это фактор Кастла, или гастромукопротеид, который образуется слизистой желудка и способствует всасыванию витамина В^. К внутреннему фактору также можно отнести эритропоэтины, которые образуются в почке и попадают в кровь. Они воздействуют на эритропоэтин чувствительные клетки (ЭЧК) костного мозга и способствуют транспорту железа, благодаря чему происходит синтез гемоглобина и ЭЧК клетки превращаются в эритробласты. Предполагают, что витамин В12 действует на фолиевую кислоту и активизирует ее, превращая в фолиновую кислоту, которая воздействует на костный мозг, благодаря чему полипотентная клетка начинает дифференцироваться в сторону эритроцитов. Таким образом, эритропоэз начинается при действии фолиновой кислоты на костный мозг и при этом полипотентная стволовая клетка митотчески делится 7-10 раз, превращаясь в предшественника эритропоэтин чувствительной клетки ( преЭЧК), которая

119

митотически делится 7-10 раз и дифференцируется в эритропоэтин чувствительную клетку (ЭЧК). На ЭЧК действует эритропоэтин и спосбствует проникновению железа в цитоплазму ЭЧК и начинается синтез гемоглобина, благодаря чему ЭЧК превращаются в эритробласты. Которые через 1-3 суток превращаются в юнных эритроцитов -ретикулоцитов, которые созревают в течение 5-8 час и превращаются в эритроциты.

Лейкоциты - это белые кровяные тельца. В норме их 4,5-9x10⁹/л.

Лейкоцитарная формула - процентное содержание разных видов лейкоцитов (рис. 40): нейтрофилов - 65-70% (юных - 0-1%. палочкоядерных - 1-4%, сегментоядерных -60-65%); базофилов - 0-1%; эозинофилов 0-5%; моноцитов 6-8% и лимфоцитов - 25-30%. В процессе онтогенеза отмечается особенности в изменении лейкоцитарной формулы (стр.116, рис.ЖЗ): у новорожденного % содержание нейтрофилов и лимфоцитов такое же как у взрослых. Затем отмечается⁴ увеличение % содержания лимфоцитов и уменьшение % содержания нейтрофилов и в возрасте 5-6 дней уравнивается % содержание нейтрофилов и лимфоцитов (первый перекрест). Далее с увеличением возраста продолжает увеличиваться % содержание лимфоцитов и снижаться % содержание нейтрофилов. К 5-6 мес отмечается наибольший % лимфоцитов (до 70%) и наименьший процент нейтрофилов (до 20%). После этого количество лимфоцито уменьшается, а количество нейтрофилов увеличивается и к 5-6 годам уравнивается % содержание лимфоцитов и нейтрофилов (второй перекрест). К 14-16 годам 5 содержаний нейтрофилов устанавливается в пределах 65-70%, а лимфоцитов - в пределах 20-25%. Увеличение лейкоцитов называется лейкоцитоз. При этом увеличение количества лейкоцитов может быть преимущественно за счет молодых форм нейтрофилов (юных и палочкоядерных) в этом случае говорят о лейкоцитозе со сдвигом влево, а может быть увеличение лейкоцитов за счет преимущественно зрелых

120

форм нейтрофилов (сегментоядерных) - в этом случае говорят о лейкоцитозе со сдвигом вправо. Уменьшение количества лейкоцитов называется лейкопения, образование новых лейкоцитов - лейкопоэз. Функции лейкоцитов:

Нейтрофилы, или микрофаги (48-78%) выполняют функцию фагоцитоза в нейтральной среде (процесс активного захватывания и поглощения микроорганизмов, разрушенных клеток и инородных частиц). Фагоцитоз и внутриклеточное переваривание чужеродных тел открыты в 1892 г лауреатом Нобелевской премии И.И. Мечниковым. Фагоцитоз осуществляется в 3 этапа - адгезия, поглощение и переваривание с участием лизосомальных ферментов. В среднем один нейтрофил способен фагоцитировать до 12-15 микробов, поэтому их называют микрофагами. В зависимости от возраста различают следующие виды нейтрофилов: юные (0-0,5%), палочкоядерные (1-4%) и сегментоядерные (65-70%);

Базофилы - (0-1,0%) - «фармакологические бомбы», открыты в 1877 г. П. Эрлихом. Различают два вида базофилов: циркулирующие в переферической крови -гранулоциты и базофилы, локализованные в тканях -тканевые базофилы или тучные клетки. Они выполняют следующие функции - очищают среду от биологически активных веществ путем их поглощения, продуцируют гепарин, серотонин и гистамин - эти вещества участвуют в регуляции микроциркуляции (гистамин и серотонин активируют проницаемость капилляров, а гепарин препятевует свертыванию крови).

Эозинофилы (0,5-5,0%) их гранулы содержат антипаразитарный щелочной белок, простагландины, лейкотриены, гистаминазу. Эозинофилы участвуют в уничтожении гельминтов, тормозят функцию базофилов; - выполняют три основные функции: 1) противоглистный иммунитет - в ответ на инвазию личинки в организм человека продуцируются имуноглобулины IgE, которые

121

взаимодействуют с соответствующими рецепторами на поверхности эозинофилов - эозинофилы вступают в контакт с личинкой, при этом происходит дегрануляция - выход из эозинофилов и отложение на поверхности личинки пероксидазы, что вызывает лизис личинки; 2) предупреждает проникновение антигена в сосудистое русло: выйдя из капилляра, эозинофилы встречают на пути антигены и связывают их - это дезинтоксикационная функция; 3) эозинофилы способны поглощать гранулы базофилов, наполненные гистамином и за счет гистаминазы разрушать это вещество. Кроме этого в эозинофилах синтезируется фактор, блокирующий синтез гистамина в базофилах, поэтому при аллергических реакциях (реакции

гиперчувствительности немедленного типа) увеличивается количество эозинофилов.

Моноциты, или макрофаги (3-11 %), образуются в костном I мозге. Моноциты крови незрелые, проникая в ткани они дифференцируются в макрофаги. Совокупность моноцитов и макрофагос составляют систему мононуклеарных фагоцитов. Они выполняют функцию фагоцитоза в кислой среде, участвуют в иммунных реакциях, синтезируют цитокины и факторы, принимающих участие в свертывании крови. Кроме того, моноциты выполняют цитотоксическую функцию -повреждают клетки-мишенй (опухолевые клетки, поврежденные и состарившиеся эритроциты). Этот эффект I может осуществляться при непосредственном контакте макрофага с чужеродной клеткой или на расстоянии. В обоих случаях механизм состоит в повреждении мембраны \ чужеродной клетки продуктами активации кислорода | (супероксидного иона, пероксида водорода), вход в клетку j осмотически активных ионов (натрия, калия) в результате '. чего происходит разрыв мембраны клетки. Моноциты ] продуцируют факторы, усиливающие гемокоагуляцию (тромбоксаны, тромбопластины) и факторы, усиливающие фибринолиз (активатор плазминогена). Моноциты принимают участие в углеводном (за счет поглощения

122

I инсулина) и липидном (захват липопротеинов низкой [ плотности, несущих холестерин к тканям) обменах.

Лимфоциты (20-35%) обеспечивают гуморальный и клеточный иммунитет, регулируют деятельность клеток других типов в иммунных реакциях, процессах пролиферации и регенерации тканей, секретируют цитокины. С функциональной точки зрения различают В-лимфоциты, Т- лимфоциты и NK-клетки. В-лимфоциты образуются в костном мозге и составляют около 10% от всех лимфоцитов - обеспечивают гуморальный иммунитет. Т-лимфоциты их предшественники из костного мозга поступают в тимус и здесь происходит их дифференцировка. Зрелые Т-лимфоциты поступают в кровь (80% от всех лимфоцитов), участвуют в клеточном и гуморальном иммунитете (уничтожают аномальные клетки своего организма, участвуют в аллергических реакциях и в отторжении чужеродного трансплантата. NK-клетки - около 5-10% от, всех лимфоцитов, уничтожают опухолевые и инфицированные вирусами клетки, а также чужеродные клетки; - выполняют функцию специфического иммунитета - защиты организма от чужеродного в генетическом отношении вещества. Все лимфоциты, в зависимости от функции, делятся на [ следующие виды: 1) клетки, узнающие чужеродный антиген и дающие сигнал начала иммунного ответа - антигенреактивные клетки, или клетки иммунологической ' памяти; 2) клетки-эффекторы, непосредственно

выполняющие процесс элиминации чужеродного в генетическом отношении материала. Это цитотоксические, или клетки-киллеры (убийцы); 3) клетки, помогающие образованию эффекторов - хелперы; 4) клетки, тормозящие начало и осуществляющие прерывание иммунной реакции организма - супрессоры; 5) В-клетки. вырабатывающие иммуноглобулины. Нейтрализация, или элиминация антигенов осуществляется следующими способами: 1) нейтрализация, или детоксикация за счет связывания его антителом; 2) опсонизация - связывание антигена антителом,

123

образование единого комплекса, который захватывается макрофагом и фагоцитируется им; 3) контактный лизис; 4) реакция связывания комплимента, когда клетка-антиген уничтожается путем цитотоксического эффекта (лизисного), но предварительно на клетку-антиген «садится» комплемент; * 5) воспалительная реакция - вокруг чужеродного антигена-клетки собираются фагоциты и пожирают его: 6) элиминация циркулирующих комплексов антиген-антитело через почки, кишечник, печень

Тромбоциты - кровяные пластинки в норме их 190-j 405x10 /л. Две трети кровяных пластинок находятся в крови, остальные депонированы в селезенке. Продолжительность жизни тромбоцитов 8 дней. Циркулирующие в крови тромбоциты при некоторых обстоятельствах могут активизироваться и участвовать в свертывании крови и восстановлении целостности стенки сосуда. Активированные тромбоциты способны к адгезии (слипанию) и агрегации (скоплению). В физиологических условиях тромбоциты находятся в неактивном состоянии и свободно циркулируют в крови, не адгезируют друг с другом и не прикрепляются к эндотелию сосуда (эндотелиальные клетки сосуда вырабатывают простациклин PGI , препятствующий адгезии тромбоцитов к стенке сосуда). При повреждении сосуда г тромбоциты вместе с плазменными факторами свертывания крови образуют сгусток - тромб, предотвращающий кровотечение.

Они выполняют следующие функции: 1) совершают ангиотрофику - питание сосудистой стенки; 2) образуют I тромбоцитарную пробку; 3) поддерживают в спазмированном состоянии гладкие мышцы поврежденного сосуда; 4) участвуют в свертывании крови и фибринолизе.

Ангиотрофическая функция заключается в том, что тромбоциты «вливают» свое содержимое в эндотелий и «подпитывают» его. Для этой функции участвуют около 15% циркулирующих в крови тромбоцитов. При снижении тромбоцитов (тромбоцитопешш) возникает дистрофия

124

эндотелия, в результате чего эндотелий начинает пропускать эритроциты, возникает диапедез, кровоизлияние. При этом наблюдается повышенная ломкость сосудов.

Адгезивно-агрегациоиная функция - при этом возникает тромбоцитарная пробка. Образование тромбоцитарной пробки происходит в две фазы: вначале происходит адгезия (прилипание) тромбоцитов к субэндотелиальным структурам. Этому процессу способствует коллаген (3-1 Ос). Затем происходит внутрисосудистая агрегация (скручивание и склеивание) тромбоцитов и образование конгломератов из 10-20 тромбоцитов, которые приклеиваются к месту повреждения. Тромбоцитарная пробка формируется в пределах 1-3 минут от момента повреждения. Образованию тромбоцитарной пробки способствуют фактор Виллебранда (продуцируется сосудистой стенкой), коллаген, АДФ, адреналин, тромбин, серотонин. Тормозит этот процесс простоциклйн ПГИг (продуцируется сосудистым эндотелием).

Свертывающая (гемокоагуляционная) функция тромбоцитов осуществляется за счет собственных внутритромбоцитарных факторов, обозначаемые арабскими цифрами и буквой Р (platelet - пластинка):

Р1 - акцелератор - глобулин (идентичен V фактору плазмы, связывается с мембраной тромбоцита, предотвращает инактивацию Ха антитромбином Ш, ускоряет образование тромбина

Р2 - акцелератор тромбина , ускоряет превращение фибриногена в фибрин

РЗ - тромбоцитарный тромбопластин, обеспечивает взаимодействие факторов свертывания, препятсвует действию антитромбина III

Р4 - антигепариновый фактор

Р5 - тромбоцитарный фибриноген, вызывает агрегацию

тромбоцитов

Р6 - тромбостенин, комплекс сократительных белков, участвующих в активации тромбоцитов, ретракции тромба

125

• Р7 - тромбоцитарный антиплазмин. тормозит фибринолиз

• Р8 активатор фибринолиза

• Р9 - фибринстабилизирующий фактор, аналогичен XIII

фактору плазмы, переводящий фибрин тромба в нерастворимую форму

- PI0 - серотонин, действует на тромбоциты, стимулируя реакцию освобождения, оказывает сосудосуживающее действие

• Р11 - АДФ, вызывает необратимую агрегацию тромбоцитов

• Р12 - фактор Виллебрандта, участвует в адгезии и агрегации тромбоцитов

• Р13 - тромбоксан А2, вызывает сильный спазм сосудов и

резко стимулирует агрегацию тромбоцитов

Р14 - фибронектин и тромбоспоидин, белки способствующие адгезии и агрегации тромбоцитов -

- PI5 - бета тромбоглобулин - прелятсятвует синтезу простациклина