Анкета по изучению Фактического питания

Дата обследования. 2.12.16

1. Паспортные данные

1. Ф.И.О. Перезолов Максим Алексеевич

2. Пол. Мужской

3. Возраст. 19

4. Семейное положение. Холост

5. Занятия спортом. Атлетизм – 3 раза в неделю, функциональный теренинг – 2 раза в неделю

2. Вредные привычки

1. Не курю

2. Не употребляю спиртные напитки

3. Не нуждаюсь в диетическом питании, заболеваний нет

4. Антропометрические данные

Масса тела 68 кг

Рост 175 см

Окружность грудной клетки _____ см

Окружность талии ______ см

Обхват бедер ______см

5. Данные о питании (за одни сутки)

Определение содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности суточного рациона питания.

Рацион питания	Масса, г	Органические вещества					Энергетическая ценность, ккал	Минеральные вещества					Витамины
		Б		Ж	У			Ca	P		Fe		B		C		A
1-й прием (завтрак)
Творог	200	33,4	18		2,6		312	328	440		0,8		0,08		-		0,01
Банан	150	1,1	0,3		22,9		89	12	-		1,2		0,04		15		0,002
Овсянная крупа	100	11,9	5,8		65,4		345	64	361		3,9		0,49		-		-
Чай с сахаром	250	--	--		13,2		50
Бутерброд с сыром	120	5	7		10		120	--	500		--		--		0,35		0,13
Итого:	820	51,4	31,1		114,1		916	404	1051		5,9		0,61		15,35		0,142
2-й прием (обед)
Рис	100	7,0	0,6		77,3	323		24	97		1,8		0,08		--		--
Филе куриное	150	23,4	13,9		2,2	269,3		24	247		2,4		0,1		2,7		0,1
Чай с сахаром	250	--	--		13,2	50
Булочка с повидлом	100	7,6	5		56,4	406		2,5	8,5		3		0,32		--		--
Итого:	600	38	19,5		149,1	1048,3		50,5	352,5		7,2		0,5		2,7		0,1
3-й прием (полдник)
Батончик	50	6	15		26	265
Сок апельсиновый	200	1,4	-		26,6	110		110	36		26		0,6		80
Коктейль протеиновый	50	35	4,7		8,1	220,5
Итого:	300	42,4	19,7		60,7	595,5		110	36		26		0,6		80
4-й прием (ужин)
Рис	100	7,0	0,6		77,3	323		24	97	1,8		0,08
Курица	150	23,4	13,9		2,2	269,3		24	247	2,4		0,1		2,7		0,1
Чай с сахаром	250	--	--		13,2	50
Итого:	500	30,4	14,5		92,7	642,3		48	344	4,2		0,18		2,7		0,1
Всего:	2220	162,2	84,8		416,6	3202,1		612,5	1783,5	43,3		1,89		100,75		0,342