4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).

№ з/п	Дисципліни	Знати	Вміти
1	2	3	4
1. Попередні дисципліни:
1.	Нормальна анатомія	Анатомічну будову серцево-судинної та дихальної систем у дорослих	Орієнтуватися в анатомічній будові серцево-судинної та дихальної систем у дорослих
2.	Нормальна фізіологія	Фізіологічні особливості кровообігу та дихання у дорослих	Орієнтуватися у фізіологічних особливостях кровообігу та дихання у дорослих
3.	Патологічна фізіологія	Патогенез гіпоксії клітин головного мозку	Визначати гіпоксію клітин головного мозку
4.	Основи психології та міжособистісне спілкування	- основи психології; - аспекти міжособистісного спілкування; - етику та деонтологію	-надати психологічну допомогу родичам пацієнтам; -вирішувати деонтологічні завдання, пов'язані з професійною діяльністю; -володіти навичками професійного спілкування.
2. Внутрішньопредметна інтеграція
1.	Анестезіологія та інтенсивна терапія	Показання, протипоказання, алгоритм та техніку проведення непрямого масажу серця; відсмоктування харкотиння та видалення чужорідних тіл з рота й горла; виведення нижньої щелепи; введення повітроводу; штучної вентиляції легенів найпростішими методами ("рот до рота", "рот до носа"); штучної вентиляції легенів мішком Амбу та за допомогою S-подібної трубки	Визначати показання, протипоказання, алгоритм та техніку проведення непрямого масажу серця; відсмоктування харкотиння та видалення чужорідних тіл з рота й горла; виведення нижньої щелепи; введення повітроводу; штучної вентиляції легенів найпростішими методами ("рот до рота", "рот до носа"); штучної вентиляції легенів мішком Амбу та за допомогою S-подібної трубки

5. Зміст теми

Алгоритм дій при позалікарняній зупинці серця:

- забезпечити безпечний підхід до постраждалого;

- перевірити реакції постраждалого (обережно потрясти за плече, запитати: “З Вами все добре?”);

- покликати на допомогу;

- відкрити повітряні шляхи;

- перевірити дихання;

- подзвонити 103;

- виконати 30 натискань на грудну клітину;

- виконати 2 вдихи;

- підключити АЗД та дотримуючись голосових підказок, виконати дефібриляцію;

- повторити 30 натискань на грудну клітину та 2 вдихи;

- якщо потерпілий почав нормально дихати, його потрібно покласти в правильне положення.

Непрямий масаж серця

Визначення.

Непрямий масаж серця — це штучне відновлення кровообігу, яке використовують при раптовій і різкій зупинці серця, здійснюється шляхом ритмічного надавлювання на грудну клітку.

Показання:

1. Зупинка кровообігу (клінічна смерть):

1.1. Відсутність пульсації на сонних артеріях.

1.2. Розширення зіниць.

1.3. Відсутність зіничного рефлексу.

Протипоказання:

1. Наявність відкритої проникної рани грудної клітини.

2. Поранення серця.

3. Множинні переломи ребер.

4. Тампонада серця.

5. Двосторонній напружений пневмоторакс.

6. Встановлена тривала відсутність кровообігу (наявність ознак біологічної смерті).

7. Діагностовані невиліковні хвороби в термінальній стадії.

Необхідне оснащення. Спеціального оснащення не потребує.

Місце та методика проведення. Потерпілого слід розмістити горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Забезпечити прохідність дихальних шляхів, провести штучну вентиляцію легень способом “рот до рота”/”рот до носа” або за допомогою дихального апарата. Знаходячись збоку від тулуба потерпілого, реаніматор повинен покласти основу кисті однієї руки на нижню третину груднини строго посередині так, щоб пальці були підняті вверх та розташовувались паралельно до ребер. Зверху слід накласти кисть другої руки і ритмічно натискаючи, змістити груднину у сагітальному напрямку на глибину до 4-6 см. Частота натискань – 80 - 100 за хв.

Обов’язкова умова: при натискуванні пальці кисті слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити в ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюватиметься масою тулуба реаніматора. Штучну вентиляцію легень та масаж серця проводити у співвідношенні 30 : 2. Якщо необхідно проводити непрямий масаж серця у маленької дитини, то достатньо використовувати одну руку. У новонароджених дітей масаж проводиться одним пальцем. Непрямий масаж серця у дітей віком до одного року виконують двома пальцями, вказівним та середнім або двома великими пальцями, у точці, що знаходиться на перехресті лінії, яка з'єднує соски дитини з грудиною. Натискування на грудину виконують з такою силою, щоб змістити грудину у сагітальному напрямку на 1,5-2 см. Частота натискань – 80-100 за хв.

У дітей з 1 року до 8 років непрямий масаж серця виконується однією рукою, котру розташовують на нижній третині грудини, Натискування на грудину виконують з такою силою, щоб змістити грудину у сагітальному напрямку на 2,5-3,5 см. Частота натискань – 80-100 за хв. У дітей старших 8 років непрямий масаж серця виконується так, як і у дорослих. Частота компресій на грудну клітину повинна коливатися в межах 80-100 разів за хвилину.

Техніка:

1. Встати на коліна збоку від потерпілого.

2. Покласти кисть однієї руки (якщо ви "правша”, то лівої) на нижню третину грудини.

Увага!

Не можна зміщати руку нижче — туди, де грудина переходить у мечоподібний відросток, тому що це може призвести до його перелому. Не слід зміщати руку убік від середньої лінії тулуба — тиск на ребра досить часто приводить до їх переломів. Кисть повинна розташовуватися перпендикулярно грудині.

3. Кисть другої руки (якщо ви "правша", то правої ) покласти зверху на першу під кутом 45° для посилення тиску.

4. Починати масаж — ритмічні поштовхи тільки областю зап'ястя. Пальці не повинні натискати на ребра. Руки слід тримати розігнутими в ліктьових суглобах, це дозволяє використовувати для натискання не тільки силу рук, але і вагу тулуба.

5. Після кожного натискання не слід відривати руки від грудної клітини, при цьому грудина повинна повернутися у вихідне положення.

6. Число рухів при масажі повинне бути в межах 80-100 у хвилину.

Примітка:

При проведенні штучного дихання і закритого масажу серця самостійно після 2-х вдихів слід виконати 30 натискань на грудину. При наявності помічника, один реаніматор забезпечує вдих, а інший — непрямий масаж серця. Недоцільно одночасно проводити ШВЛ та непрямий масаж серця.

Через кожні 2 хвилини реанімаційних дій потрібно перевірити наявність пульсу та самостійного дихання. Цикли реанімаційних дій із подальшою перевіркою вітальних функцій необхідно повторювати до прибуття "швидкої допомоги" або до відновлення серцевої діяльності і дихання.

Ефективність зусиль підтверджується наступними ознаками:

• Спроби постраждалого самостійно зробити вдих;

• Поява пульсу на сонній або стегновій артерії;

• Нормалізація кольору шкіри;

• Звуження зіниць;

• Спонтанні рухи гортані.

Після відновлення пульсу і дихання потерпілого слід повернути на бік і підкласти йому що-небудь під голову (попередження аспірації блювотними масами).

Ускладнення:

1. Переломи ребер, грудини; розриви грудино-реберних з’єднань.

Профілактика: чітке дотримання правил проведення маніпуляції. Правильне розташування долонь реаніматора на грудній клітині.

Тактика: за необхідністю реанімаційних дій — продовжити непрямій масаж серця з подальшою консультацією хірурга у разі успішних реанімаційних дій.

2. Ураження внутрішніх органів (серце, легені, шлунок, печінка, селезінка).

Профілактика: чітке дотримання правил проведення маніпуляції.

Тактика: за необхідністю реанімаційних дій — продовжити непрямій масаж серця з подальшою консультацією хірурга у разі успішних реанімаційних дій.

3. Пневмо/гемоторакс.

Профілактика: чітке дотримання правил проведення маніпуляції.

Тактика: за необхідністю реанімаційних дій — продовжити непрямій масаж серця з подальшим проведенням пункції плевральної порожнини та її дренуванням у разі успішних реанімаційних дій.

Відсмоктування харкотиння та видалення чужорідних тіл з рота й горла. Введення повітропровіду

Визначення.

Введення повітропроводу – це мануальний прийом відновлення прохідності дихальних шляхів за допомогою спеціальних трубок (повітропроводів).

Види повітропроводів:

1. Орофарінгеальний (ротоглотковий) повітропровід складається з зігнутої ротоглоточної частини, обмежувальної пластинки, яка перешкоджає проходженню повітропроводу в рот, і укріпленої ділянки, що оберігає його від закушування.

Форма вигину повітроводу повторює анатомічну форму ротоглоткового простору, для того щоб охороняти язик і м'які глоткові структури від западання.

Будова :

1. Виступ;

2. Блок прикусу;

3. Стент;

4. Повітряний канал.

2. Назофарінгеальний - являє собою м'яку гумову або пластикову трубку, яка забезпечує прохідність дихальних шляхів між носовими ходами і глоткою.

І. Введення повітроводу через рот.

Показання:

1. Підтримка газообміну при порушенні прохідності дихальних шляхів внаслідок:

- прийому ліків, що пригнічують дихальний центр;

- порушення свідомості;

- травми головного мозку;

- ушкодження дихальних шляхів.

2. Стиснуті щелепи у хворих в несвідомому стані.

3. Необхідність аспірації з ротоглотки.

4. Повна або часткова обструкція дихальних шляхів, не пов’язана із аспірацією інородних тіл (набряк гортані, западання язику, тощо).

Протипоказання:

1. Переломи кісток лицьового черепу, щелеп або зубів.

2. Наявність в анамнезі або гострий період бронхоспазму.

3. Наявність або підозра ушкодження шийного відділу хребта, у разі чого дана маніпуляція може погіршити стан хворого.

Необхідне оснащення:

Пластмасовий або забезпечений м'якою крайкою повітропровід (по типу Гведела), шпатель, електровідсмоктувач, розчин анестетику, стерильні рукавички, любрикант.

Положення: Лежачи на спині або на боці.

Техніка проведення:

1. Перед маніпуляцією при наявності поганофіксованого зубного протезу, останній слід зняти.

2. Відкрити рот, натиснути шпателем на основу язика, вивести язик вперед з глотки.

3. Ввести повітропровід в рот увігнутою стороною до підборіддя так, щоб дистальний кінець його прямував, але не досягав задньої стінки ротоглотки; фланець повітроводу повинен на 1-2 см висовуватися через різці.

4. Вивести нижню щелепу, що забезпечить підйом язика від стінки глотки.

5. Натиснути на повітропровід і просунути його на 2 см в рот так, щоб його вигин ліг на основу язика.

6. Як варіант, повітропровід можна ввести увігнутою стороною до піднебіння. Після того, як його кінець досягне язичка (в цьому випадку шпатель не використовують); повернути повітропровід на 180 ° і далі просунути з язика. Цей метод не рекомендується, якщо у пацієнта хитаються зуби або травма порожнини рота, так як поворот повітропроводу може викликати зсув зубів або посилення кровотечі.

Ускладнення та їх усунення:

1. Розвиток бронхоспастичної реакції.

Тактика: видалення повітропроводу із подальшою терапією бронхоспазму.

2. Нудота або блювота

Профілактика: застосування місцевих анестетиків у вигляді спрею при введені повітропроводу.

Тактика: повернути голову хворого на бік і провести аспірацію блювотних мас.

3. Посилення обструкції дихальних шляхів через неправильне розташування повітроводу.

Профілактика: чітке виконання етапів маніпуляції.

Тактика: видалити повітропровід і ввести його знову, якщо в цьому буде необхідність.

4. Пошкодження зубів повітропроводом.

Профілактика: чітке виконання етапів маніпуляції.

Тактика: у разі екстракції та руйнуванні зуба відразу після видалення повітропроводу слід провести заходи (включаючи рентгенологічні методи) задля пошуку його у ротовій порожнині та ротоглотці. З нижніх відділів дихальних шляхів зуб видаляється за допомогою фібробронхоскопії.

5. Аспіраційна пневмонія виникає у разі аспірації шлункового вмісту.

Профілактика: попередження аспірації шлункового вмісту, виконання тактики п. 2.

Тактика: відповідно до протоколу лікування МОЗ України.

ІІ. Введення повітроводу через ніс

Показання:

1. Обструкція верхніх дихальних шляхів у пацієнтів зі збереженою свідомістю.

2. Травма зубів або ротоглотки.

3. Неадекватне розкриття дихальних шляхів після введення ротового повітропроводу.

Протипоказання:

1. Оклюзія порожнини носа.

2. Переломи носа та основи черепа.

3. Викривлення перегородки носа.

4. Коагулопатія.

5. Витікання спинномозкової рідини з носа.

6. Транссфеноїдальна гіпофізектомія в анамнезі.

7. Формування заднього фарінгеального клаптя для закриття краніолицьового дефекту в анамнезі.

8. Вагітність (у зв'язку із судинним застоєм в порожнині носа після першого триместру).

Необхідне оснащення: ватні тампони, носові повітропроводи різних калібрів (зазвичай від 6.0 до 8.0 мм), анестетик у вигляді гелю, електровідсмоктувач, стерильні рукавички.

Положення: лежачи на спині, на боці, сидячи.

Техніка проведення:

1. Візуально оцінити ступінь прохідності ніздрі (відносний розмір, наявність кровотечі або поліпів) або провести наступний тест: необхідно, щоб пацієнт видихав через ніс на невелике дзеркальце або на клинок ларингоскопа — більший розмір плями конденсації вказує на більш прохідну ніздрю.

2. Для забезпечення місцевої анестезії і вазоконстрикції в носових шляхах використати суміш наступного складу: 10 мг фенілефрину в 10 мл 2% гелю лідокаїну.

3. Ввести тампон в обрану ніздрю і дочекатися настання місцевої анестезії.

4. Обережно послідовно ввести тампони глибше в ніздрю, поки три тампона не знаходитимуться одночасно на рівні задньої стінки носа, не заподіюючи значних незручностей хворому.

5. Після використання даної методики тампонування зазвичай вдається провести через порожнину носа 7.5 мм повітропровід.

6. При неможливості використання тампонів, лідокаїн-фенілефриновая суміш може бути введена шприцом безпосередньо в порожнину носа.

7. Обережно ввести повітропровід в ніс увігнутою стороною до твердого піднебіння.

8. Провести повітропровід в ніс під нижню раковину, паралельно піднебіння.

9. Якщо зустрічається опір в задньому зіві, обережно повернути повітропровід на 60-90° і продовжити вводити його в зів; може допомогти також поворот повітропроводу на 90° проти годинникової стрілки із наступним поверненням його у вихідне положення після проходу через зів.

10. Якщо при середньому зусиллі повітропровід не проходить, використати повітропровід на калібр менше.

11. Якщо повітропровід не просувається, витягнути його на 2 см, пропустити через нього невеликий катетер для аспірації, потім спробувати ввести повітропровід, використовуючи катетер в якості провідника.

12. Якщо і це не приводить до успіху, повторно обробити порожнину носа або спробувати ввести повітропровід з іншого боку після відповідної обробки.

Ускладнення:

1. Носова кровотеча у разі пошкодження слизової оболонки.

Профілактика: використання повітропроводу відповідного розміру, використання любриканту та чітке виконання етапів маніпуляції.

Тактика: передня тампонада при поверхневій кровотечі, консультація ЛОР-лікаря при необхідності проведення задньої тампонади.

2. Перфорація слизової з формуванням підслизового каналу.

Профілактика: використання повітропроводу відповідного розміру, використання любриканту та чітке виконання етапів маніпуляції.

Тактика: видалення повітропроводу.

Проведення штучної вентиляції легень найпростішими методами

Визначення. Штучна вентиляція легенів (Controlled mechanical ventilation - CMV) - метод, за допомогою якого відновлюються і підтримуються порушені функції легень - вентиляція і газообмін. Відомо багато способів ШВЛ - від найпростіших («з рота в рот», «з рота в ніс», за допомогою дихального мішка, ручні) до складних - механічної вентиляції з точним регулюванням всіх параметрів дихання. Найбільшого поширення набули методи ШВЛ, при яких за допомогою респіратора в дихальні шляхи пацієнта вводять газову суміш із заданим об'ємом або з заданим тиском. В екстрених умовах найчастіше використовують штучне дихання способом з рота до рота або з рота в ніс.

Показання:

1. Абсолютні:

а) апное;

б) патологічні типи дихання;

в) гіповентиляція;

2. Відносні:

а) набряк легень;

б) глибока кома;

в) декомпенсована циркуляторна, кардіальна чи дихальна недостатність.

Протипоказання до проведення ШВЛ з рота в рот:

1. Ушкодження губ, нижньої щелепи, язика;

2. Неможливість досягнути герметизації під час дихання з рота до рота;

3. Неможливість розсунути щелепи.

Необхідне оснащення: серветка чи носова хустинка, повітропровід.

Техніка штучного дихання з рота до рота або з рота в ніс передбачає:

1. Закидання голови (при підозрі на перелом або вивих у шийному відділі хребта закидання голови назад не виконуються),

2. Висування нижньої щелепи уперед, відкриття рота – відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів.

3. Для проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) з рота до рота реаніматор, глибоко вдихає повітря і щільно обхоплює губами рот потерпілого (або ніздрі)

4. Видих повітря в легені потерпілого із візуальним контролем екскурсії грудної клітки і надчеревної ділянки (при цьому ніс пацієнта затиснений рукою).

5. При ефективній ШВЛ грудна клітка потерпілого помітно розширюється під час вдування повітря.

6. Видих проходить масивно, самостійно. ШВЛ з рота до рота значно полегшується, коли у ротову порожнину введено повітропровід.

7. При ШВЛ з рота до носа вдування роблять у носові ходи потерпілого, його рот при цьому закривають долонею або притискають нижню губу до верхньої пальцями.

Штучна вентиляція легень мішком Амбу та за допомогою S-подібної трубки

Показання: забезпечення адекватної спонтанної вентиляції легень, виконуючи контрольовану, допоміжну вентиляцію, чи вентиляцію з позитивним тиском у пацієнтів із розладами дихання, апное, чи у пацієнтів без свідомості.

Протипоказання:

1. Блювота чи проникнення стороннього тіла в дихальні шляхи;

2. Підвищений внутрішньошлунковий тиск через надмірну вентиляцію

Необхідне оснащення:

Індивідуальне захисне спорядження, оро- та назофарингіальні повітропроводи (S - подібні трубки), відсмоктувач, апарат маска-мішок, стетоскоп, кисень.

Техніка:

1. Здійсніть необхідні дії, щоб захистити себе від біологічного матеріалу пацієнта.

2. Станьте біля голови пацієнта і, виконуючи прийом «закидання голови, піднімання підборіддя», відкрийте дихальні шляхи.

3. При необхідності введіть повітропровід.

4. Виберіть маску відповідного розміру. Маска повинна бути прозорою, з повітряною подушкою, що прилягатиме до обличчя пацієнта.

5. Розмістіть вузьку частину маски на спинці носа, а широку її частину на складці між нижньою губою та підборіддям.

6. Великим і вказівним пальцями однієї руки тримайте маску навколо її комірця (С - захоплення), щільно притискаючи маску до обличчя пацієнта, одночасно піднімаючи нижню щелепу мізинцем, безіменним і середнім пальцями вгору до маски. Іншою рукою виконуйте стиснення мішка, попередньо приєднавши його до конектора маски.

7. Проводьте штучну вентиляцію повільно стискаючи мішок протягом 1 секунди, і побачивши, що грудна клітка пацієнта піднялася, відпускаємо мішок.

8. Переконайтеся, що грудна клітка опускається і піднімається відповідним чином. Спостерігайте за дихальними рухами пацієнта як показником правильної вентиляції легень. Продовжуйте штучну вентиляцію протягом 30 секунд до того як підключити кисень.

9. Підготуйте резервуар з киснем та регулятор подачі кисню. Приєднайте кисневу трубку до регулятора та маски-мішка. Почніть постачання кисню і налаштуйте регулятор подачі кисню максимально на 10 л/хв.

10. Дайте мішку наповнитись киснем перед тим як робити перший вдих.

Увага!

Перевага надається методиці штучної вентиляції легень, яка виконується двома особами: одна утримує обома руками маску на обличчі пацієнта і, піднімаючи підборіддя, забезпечує відкривання дихальних шляхів, а асистент стискає мішок.

Ускладнення:

1. Недостатність вентиляції через зменшену щільність прилягання маски до обличчя постраждалого (особливо в осіб з великою бородою)

Профілактика: чітке дотримання правил техніки виконання маніпуляції

Тактика: застосування повітропроводу

2. Наповнення шлунка повітрям, і як наслідок надмірне розтягнення шлунку

Профілактика: чітке дотримання правил техніки виконання маніпуляції, закидання голови постраждалого назад

Тактика: застосування повітропроводу, декомпресія шлунку за допомогою назо- чи орогастрального зонду, інтубація трахеї

3. Регургітація та аспірація шлунковим вмістом

Профілактика: чітке дотримання правил техніки виконання маніпуляції, закидання голови постраждалого назад

Тактика: застосування повітропроводу, декомпресія шлунку за допомогою назо- чи орогастрального зонду, інтубація трахеї.