Футлярная новокаиновая блокада конечностей.

Этот вид анестезии основан на учете футлярного строения мышечно-фасциальных образований конечностей.

Показания: открытые и закрытые травмы конечностей, ожоги, отморожения, синдром длительного раздавливания, укусы ядовитых змей, контрактуры суставов, воспалительные процессы конечностей.

Более рациональной методикой обезболивания при тяжелой травме конечности (переломах) является сочетания введения новокаина локально в место перелома с футлярным новокаиновым блоком. Футлярный блок конечности заключается в том, что через один укол наполняют новокаиновым раствором соответствующий футляр. При выполнении футлярной анестезии на бедре и плече игла проводится до кости, на голени и предплечье иглой прокалывают только апоневроз. Вводя новокаиновый раствор во все футляры данного сечения конечности можно добиться полной анестезии (циркулярная новокаиновая блокада). На бедре в каждый футляр вводят 120-150 мл 0,25% раствора новокаина, а на плече до 100 мл.

Спинномозговая анестезия.

Показания: Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательствах на нижней половине туловища: нижний этаж брюшиной полости, промежность, нижние конечности (например, при грыжесечениях, эндопротезировании тазобедренного сустава, аппендэктомии, ампутации матки, венэктомии нижних конечностей и др.).

Противопоказания: Существуют абсолютные и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии:

Абсолютные противопоказания: повышенное внутричерепное и спинальное давление; заболевания ЦНС; инфицирование кожи в месте пункции; выраженная гиповолемия; выраженная артериальная гипотензия (ниже 90 мм. рт. ст.); сепсис.

Относительные противопоказания: предшествующие операции на позвоночнике; деформации позвоночного столба; боли в спине, психоэмоциональная лабильность больного; гипертонический криз .

Патогенетическое обоснование: При этом необходимо вспомнить некоторые вопросы анатомии. Спинной мозг находится в позвоночном канале, образованным задней поверхностью тел позвонков и их дужками и окружен оболочками. Между паутинной оболочкой, непосредственно предлежащей к спинному мозгу, и твердой оболочкой образуется пространство, заполненное спинномозговой жидкостью (ликвор). Твердая мозговая оболочка непроницаемая для жидкости и выполняет защитную функцию спинного мозга. В краниальном направлении твердая мозговая оболочка спинного мозга переходит в твердую оболочку головного мозга, образуя общее замкнутое пространство для головного и спинного мозга.

Спинномозговая анестезия основана на введении в субарохноидальное (субдуральное) пространство анестетика после люмбальной пункции. Избранный анестетик (новокаин, лидокаин, тримикаин) смешивается с цереброспинальной жидкостью (ликвор) и воздействует на спинной мозг: блок задних его корешков приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, а передних  двигательного паралича (миорелаксации). Уровень блокады зависит от места спинальной пункции, распространения анестетика по субарохноидальному пространству в зависимости от положения больного, количества анестетика, давления ликвора.

Впервые спинномозговая анестезия описана Биром в 1899 г. За столетний период, данный метод регионарного обезболивания пережил, как периоды полного забвения, так и всплески популярности, что связано с появлением новых малотоксичных местных анестетиков и усовершенствованием методики спинальной пункции.

Техника выполнения: Процедура спинномозговой анестезии начинается с премедикации. Основой этого является доступное для больного разъяснение характера самой процедуры и возможных осложнений. В качестве лекарственной премедикации могут быть использованы седативные препараты (седуксен, реланиум), а при операциях на брюшной полости атропин. После получения согласия больного на данный вид обезболивания приступают и его выполнению.

Больной принимает вынужденное положение на операционном столе (сидя или лёжа на боку) с приведенными к животу коленями и опущенной головой («поза эмбриона»), что создает выпуклость позвоночного столба с увеличением расстояния между остистыми отростками. Определяют место пункции (рис. 2.). Оптимальным является межпозвоночная щель между L IV – L V, что соответствует горизонтальной линии между задними остями подвздошных костей.

Рис. 2. Положение больной на операционном столе и

определение уровня спинальной пункции.

Операционное поле обрабатывается антисептиком и защищается стерильными простынями. Необходимо помнить, что при обработке операционного поля йодистыми препаратами необходимо перед пункцией их удалить. Попадание йодистых препаратов в субарохноидальное пространство недопустимо. На уровне выбранного межпозвоночного, строго по средней линии между остистыми отростками производят обезболивание кожи и глубжележащих слоев анестетиком (новокаин, лидокаин). После выполненной местной инфильтрационной анестезии приступают непосредственно к пункции субарохноидального пространства. Это осуществляется специальной иглой с мандреном (рис. 3), которую вводят строго в сагиттальной плоскости между остистыми отростками поясничных позвонков под углом не более 5-10˚ в соответствии с наклоном остистых отростков.

Рис. 3. Иглы с мандреном для спинальной анестезии

При продвижении иглы ощущается сопротивление за счет прохождения через межостную и желтую связку, после чего игла проваливается в суборохноидальное пространство, о чем свидетельствует выделение из павелиона иглы прозрачной жидкости (ликвор) после удаления мандрена (рис. 4).

Рис. 4. Появление ликвора в павелионе иглы.

После удаления 5 мл ликвора вводится адекватное количество избранного анестетика. Анестезия наступает через 10-15 минут, продолжительностью до 2- 2,5 часов.

Осложнения спинномозговой анестезии связаны с техникой выполнения процедуры:

1. Повреждение спинного мозга иглой при высоких пункциях.

2. Инфицирование ликвора с исходом в миелит и менингит.

3. Воздействие анестетика на высокие сегменты спинного или продольного мозга (падение артериального давления, остановка дыхания).

Все осложнения спинномозговой анестезии можно избежать при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики, правильном выборе места спинальной пункции и строгой дозировки анестетического вещества.

Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка: Спинномозговая анестезия проводится в условиях операционной при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Для спинальной пункции необходима специальная игла, особенность которой заключается в тупо скошенном конце и наличии мандрена; длинна иглы 10-12 см, диаметром не более 5 мм. В качестве анестетика используется 4 мл 5% раствора новокаина; 5 мл 2% раствора тримекаина, 5 мл 2% раствора лидокаина, 5 мл 1% раствора ропивакаина, 5мл 0,5% маркаина. Обязательно наличие средств для купирования возможных осложнений: сосудосуживающие препараты, дыхательные аналептики (лобелин, кардиамин, цититон, кофеин) атропин, аппарат ИВЛ. Для предупреждения гипотензии за 15 мин до спинномозговой анестезии вводят в/м эфедрин.