Заявление о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

1.

Данные индивидуального предпринимателя на русском языке

1.1.

Фамилия

Мыльникова

1.2.

Имя

Юлия

1.3.

Отчество (при наличии)

Олеговна

2.

Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами )^

2.1.

Фамилия

Мыльникова

3.2.

Имя

Юлия

3.3.

Отчество (при наличии)

Олеговна

3.

Пол

Женский

4.

Сведения о рождении

4.1.

Дата рождения

25.03.1998

4.2.

Место рождения

Московская область городской округ Балашиха

5.

Гражданство

5.1.

Гражданин

Российской Федерации

Иностранный

гражданин

Лицо без

гражданства

V

(нужное отметить знаком – V)

5.2.

Страна, гражданином которой является физическое лицо ^

6.

Место жительства в Российской Федерации

6.1.

Почтовый индекс

143910

6.2.

Субъект Российской Федерации

Московская область

6.3.

Район

Городской округ Балашиха

6.4.

Город

Балашиха – 2

6.5.

Населенный пункт

6.6.

Улица (проспект, переулок и т.д.)

Калинина

6.7.

Номер дома (владение)

15

6.8.

Корпус (строение)

6.9.

Квартира (офис)

43

7.

Контактный телефон

7.1.

Код

7.2.

Телефон

92

57

12

01

19

7.3.

Факс

8.

Количество видов экономической деятельности ____1___ (сведения о видах экономической деятельности указываются в листе А)

Форма №

Р

2

1

0

0

1

9.

Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации ^

9.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

паспорт

9.2.

Серия 4615

9.3.

Номер 733301

9.4.

Дата выдачи 28.03.2013

9.5.

Кем выдан

УФМС МО по Рузскому муниципальному району

9.6.

Код подразделения

5

2

3

-

5

1

3

10.

Основания приобретения дееспособности несовершеннолетним ^

10.1.

Наличие согласия родителей, усыновителей или попечителя на осуществление предпринимательской деятельности

Вступление

в брак

Принятие судом решения об объявлении физического лица полностью дееспособным

Принятие органами опеки и попечительства решения об объявлении физического лица полностью дееспособным

v

(нужное отметить знаком – V)

10.2.

Вид документа, подтверждающего приобретение дееспособности несовершеннолетним

Паспорт

10.3.

Номер документа

733301

10.4.

Дата выдачи

28.03.2013

10.5.

Кем выдан

ОУФМС МО по Рузскому муниципальному району

11.

Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства ^

11.1.

Вид документа

11.2.

Номер документа

11.3.

Дата выдачи

11.4.

Кем выдан

12.

Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации ^

12.1.

Вид на жительство

Разрешение на

временное проживание

(нужное отметить знаком – V)

12.2.

Номер документа

12.3.

Дата принятия

12.4.

Кем выдан

12.5.

Срок действия разрешения

12.6.

Действителен по (для вида на жительство)

Форма №

Р

2

1

0

0

1

13.

Представлены документы в соответствии со статьей 22.1 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей"

Перечень документов указывается в листе Б

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам

Заявитель

(подпись)

ИНН заявителя (при наличии)

5

3

2

4

5

9

7

7

4

2

1

8

14.

Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"

14.1.

Подпись заявителя свидетельствую

Нотариус

М.П.

(подпись)

14.2.

ИНН нотариуса

15.

Заполняется должностным лицом регистрирующего органа

15.1.

15.1.1. Документы представлены

Непосредственно

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком – V)

15.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом

"

"

"

"

"

"

число

месяц

год

15.1.3. Входящий номер

15.2.

15.2.1. Расписка в получении документов

Выдана непосредственно

Направлена по почте

(нужное отметить знаком – V)

15.2.2. Должность работника регистрирующего органа

15.2.3. Фамилия

15.2.4. Имя

15.2.5. Отчество

(подпись)