2.2 Методы исследования

Все обследуемые подписали информированные согласия на проведение анкетирования и взятие венозной крови из кубитальной вены.

Больным было проведено полное физикальное обследование, собраны анамнез заболевания и жизни. Данные анамнеза и клинического осмотра заносили в формализованную историю болезни.

Всем пациентам и их родственникам первой степени родства проводились определения СРБ, РФ, АЦЦП, УЗД, рентгенография кистей и компьютерная томография. Для определения активности заболевания использовался индекс DAS 28.

Определение СРБ проводилось иммунотурбидиметрическим методом с латексным усилением на биохимическом анализаторе COBAS 6000 с тест-системой CRPLX (ROCHE, Германия). Аналитическая чувствительность тест-системы – 5 мг/л. Данный метод основан на подсчёте концентрации искомого белка по изменению мутности исследуемого раствора при протекании реакции антиген-антитело.

Определение РФ проводилось иммунонефелометрическим методом на биохимическом анализаторе COBAS 6000 с тест-системой RF II (ROCHE, Германия). Аналитическая чувствительность тест-системы – 10 МЕ/мл. При иммунонефелометрическом определении РФ оценивается повышение мутности сыворотки после добавления к ней IgG. Сыворотку, предназначенную для определения ревматоидного фактора, хранят при температуре не выше -20*С.

Определение АЦЦП проводилось с помощью полуколичественного твердофазного иммуноферментного анализа на фотометре Biorad 680 с использованием тест-системы Anti-CCP (Axis Shield, Великобритания). Аналитическая чувствительность тест-системы – 5 Ед/мл. При тестировании применяют метод рассеивания луча лазера в жидкой среде с использованием в качестве антигена синтетических циклических цитруллинированных пептидов второго и третьего поколения, имеющих высокую связывающую активность в отношении широкого спектра антител, ассоциирующихся с РА (АЦЦП2 и АЦЦП3 ).

Определение индекса активности болезни DAS 28 основано на следующих основных клинико-лабораторных показателях: число припухших суставов, число болезненных суставов из 28 (учитываются лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые кистей, плечевые, локтевые, коленные суставы) (таблица 3), общая оценка состояния здоровья больным по 100-мм горизонтальной визуальной аналоговой шкале, СОЭ в мм/ч или СРБ в сыворотке крови, определенный количественным методом.

Таблица 3 - Оценка суставов при определении DAS 28

Сустав	Индекс 28 суставов (болезненность и припухлость
Локтевые	2
Локтевые	2
Лучезапястные	2
Пястно-фаланговые	10
Проксимальные межфаланговые	10
Коленные	2

Расчет производился по формуле:

DAS28 = 0,56ЧБС+0,28ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООЗБ (1)

Оценка активности болезни с помощью DAS28:

0. 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)

1. 1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2)

2. 2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)

3. 3 = высокая (DAS28 > 5,1)

Обзорная рентгенография кистей проводилась для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА

Для РА характерным является множественность и симметричность поражения мелких суставов кистей. Начальные проявления заболевания мы искали в типичных для РА суставах:

1. Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х плюснефаланговых суставах.

2. Типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп

3. При более выраженных рентгенологических стадиях РА (3 и 4 стадии по Штейнброкеру) изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и проксимальных межфаланговых суставах стоп.

4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп

5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.

Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру:

I стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

II стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные (1–4) эрозии суставных поверхностей. Небольшие деформации костей.

III стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные (> 5) эрозии суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.

IV стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространенный) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты по краям суставных поверхностей.

Нами учитывались сроки появления основных рентгенологических симптомов РА:

1. При остром начале и активном течении РА околосуставной остеопороз и единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания; множественные кисты и сужение суставных щелей от 3 до 6 месяцев; первая эрозия в течение 1 года заболевания

2. Более типичным считается появление первых симптомов через несколько месяцев (до 1 года) от начала заболевания; эрозии на 2-3 год от начала заболевания

3. Костный анкилоз суставов запястий может быть обнаружен через 10 и более лет (в зависимости от течения эрозивного артрита в суставах запястий)

Ультразвуковая денистометрия для оценки плотности кости проводилась на ультразвуковом денситометре Omnisense 7000™. Принцип исследования состоит в измерении скорости звука (SOS) при прохождении ультразвуковой волны вдоль кортикальной кости. SOS зависит от плотности, эластичности, архитектуры костной ткани, толщины кортикального слоя и, таким образом, является основой для оценки прочности кости.

Оценка костей по любой методике проводится по двум типам параметров:

 Т-критерий – разница между показателем SOS у пациента и средним SOS в популяции молодых здоровых людей, в единицах, равных величине стандартного отклонения от среднего пикового значения.

 Z-критерий – разница между показателем SOS пациента и средним SOS в популяции людей того же возраста и пола, что и пациент, в единицах, равных величине стандартного отклонения от среднего пикового значения.

ВОЗ на основе распространенности заболевания, установила критерии определения риска переломов и диагностирования остеопороза. По этим критериям диагноз остеопороз выставляется исходя из величины Т-критерия у пациента:

Нормальные здоровые кости Т-критерий больше -1,0

Остеопения Т-критерий находится в промежутке от -1,0 до -2,5

Остеопороз Т-критерий ниже -2,5

Тяжелый остеопороз Т-критерий ниже -2,5 и существуют доказательства переломов при минимальных травмах.

Объектом исследования была дистальная треть костей предплечья левой верхней конечности.

Компьютерная томография кисти и костей предплечья левой верхней конгечности у пробандов и сибсов проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе (МСКТ) компании Toshiba Aquilion 16 (16 срезовый), в условиях Научного центра урологии имени академика Б.У. Джарбусынова.

МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) кисти – метод диагностики с использованием рентгеновского излучения и позволяющий с помощью многосрезового сканирования качественно и детально визуализировать область кисти, диагностировать травматические повреждения, обнаруживать разнообразные опухоли, дегенеративно-дистрофические, а также воспалительные изменения. Отличительная особенность МСКТ — наличие в томографе нескольких параллельных рядов матричных детекторов непрерывного спирального сканирования. МСКТ во много раз превосходит возможности обычной КТ и позволяет сократить время исследования, уменьшить лучевую нагрузку на пациента, получить более четкие снимки, что является залогом постановки правильного диагноза. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии доза рентгеновского облучения сокращается на 66% и значительно возрастает скорость исследования. Время исследования занимало около 5 минут.

Результаты МСКТ кисти позволяет получить качественное изображение костных структур кисти, толщину кортикального слоя кости, толщину диафиза, ширину костного мозга, плотность губчатого вещества, размеры костей, хрящевой пластинки, деструктивные изменения в костных и мягких тканях, оценить размеры суставной щели.