4. Методы диагностики
При подозрении на НХЛ необходимо решить важный вопрос наиболее доступного получения лимфатической ткани у конкретного больного: (лимфоузел для исследования получают путем открытой биопсии в случае периферической локализации (подмышечные, шейные и т.д.), или путем проведения диагностической операции на грудной или брюшной полостях.
Важно знать, что категорически недопустима пункционная биопсия лимфоузла ввиду чрезвычайно малой информативности и создания непреодолимого препятствия к диагностике!
Биопсия всего лимфоузла преследует целью морфологическое исследование лимфопролиферации, а также современное требование -проведение иммуногистохимического/иммунофенотипического исследования опухолевой ткани для установления варианта НХЛ в соответствии с классификацией ВОЗ.
Другим важнейшим моментом для диагностики классификаторики и прогностических параметров является проведение цитогенетического исследования (определяют различные цитогенетические аномалии-транслокации, делеции и проч..)
Дополняющими диагностику являются лучевые методы (КТ, МРТ, УЗИ, радиоизотопное сканирование) для уточнения локализации (объема поражения) процесса и его стадирования. Обязателен весь лабораторный скрининг (анализ крови общий и биохимический).
С целью исключения поражения или его наличия, а также характера этого поражения исследуют костный мозг путем трепанобиопсии подвздошной кости.
Уточнение объема поражения лимфатической системы и/или экстранодальных областей
предусматривает определение (что важно для формулировки диагностического заключения) стадии процесса. В настоящее время при опухолях лимфатической системы используется следующие классификационные параметры ( Ann. Arbor, 1971г).
I стадия- поражение одной группы лимфоузлов или изолированное эстранодальное поражение (очаг)
II стадия- поражение 2-х и более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы или изолированное экстранодальное поражение органа с вовлечением одной или более групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы
III стадия- поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, которые могут сочетаться с локализованным поражением одного из органов вне лимфатической системы или селезенки
IV стадия- диффузные поражения одного или нескольких органов, независимо от наличия или отсутствия поражения лимфатических узлов
5. Основные клинические формы лпз
К категории индолентных (медленнопрогрессирующих форм НХЛ) относят:
Фолликулярная, В- клеточная лимфоцитарная, лимфома маргинальной зоны, включая лимфоцитому селезенки, нодальные, МАLТ-экстраодальные; Т-клеточные: грибовидный микоз, ангиоиммунобластные, анапласическая крупноклеточная лимфомы.
Итак, фолликулярная лимфома- моноклон из зрелых В-лимфоидных клеток имеющих начало из центра фолликула лимфоузлов.
Эта опухоль наиболее часто встречающийся вариант из индолентных форм.
Возрастная прерогатива-взрослые около 60 лет.
Основное клиническое проявление- увеличение лимфоузлов с достаточно быстрым распространением (гематогенная диссеминация) с ранним поражением костного мозга и внутренних органов-т.е. экстранодальные поражения (печень в 10% случаев).
Диагностика основывается на исследовании биопсированного увеличенного лимфоузла с морфоиммунологичским исследованием.
По морфологической картине лимфома представлена мелкими В- лимфоидными клетками с извитостью ядер(т.н. центроциты). Компонентом клеточного разнообразия в микроскопе могут быть и Т- клетки, дендитические клетки.
Морфологическая особенность в прогностическом и лечебном плане зависит от присутствия т.н. крупных клеток. Это явилось основанием подразделения этой лимфомы на III типа.
I тип- преимущественно мелкие клетки
IIтип- смешанное представительство мелких и крупных клеток
III тип- преобладание крупных клеток (т.н.центробластов- клеток с крупным, «бластным» ядром»).
При иммунофенотипировании выявляется экспрессия В- клеточных маркеров: СD-19, СD-20,СD-22, СD-10.
Как было сказано выше, сложность терапии этой лимфомы определяется малоэффективным достижением полных и продолжительных ремиссий, проблемой рефрактерности к лечению, склонности к рецидивированию.
Поэтому в отношении этой лимфомы современный подход заключается в применении раннего «интенсифицирующего» режима химиолучевого лечения.
По данным авторов общий эффект терапии ( т.е достижение полной или частичной ремиссии наблюдается в 60% случаев фолликулярной лимфомы.
К лимфомам с плохим прогнозом следует отнести варианты агрессивных и высокоагрессивных лимфом.
Одним из представителей является лимфома зоны мантии. Опухоль исходит из В-клеток мантийной зоны лимфатической ткани. Ранее ее определяли как «центроцинарную лимфому».
В диагностическом плане эту лимфому необходимо отделять ее от фолликулярной. Это является важным с позиции терапевического воздействия!
Морфологически можно видеть лимфоидные клетки с расщепленными ядрами, что и является сложным в однозначности интерпретации в отношении с фолликулярной лимфомой. Средний возраст заболевания 63 года, чаще возникает у мужчин. Выживаемость составляет 30- 56 мес. Прогноз крайне неблагоприятный.
Клинически имеет место генерализованное увеличение лимфоузлов, гепатоспленомегалия, поражение костного мозга, редко, но может быть и поражение экстранодальных зон (например,ЖКТ). Часто первично диагносцируется уже на поздних («продвинутых» стадиях III-IV в 78-80% случаев). Некоторой особенностью является поражение Вальдейерова кольца.
Опухоль в морфологическом плане имеет начально нодулярный а в дальнейшем и диффузный характер роста (при прогрессировании заболевания).
Опухолевые клетки имеют фенотип зрелых В-лимфоцитов СD-19, СD-20,СD-22, СD-24, HLA-DR , экспрессия IgM и IgD на поверхности опухолевых клеток.
Сложность инрепретации заключена в имунофенотипическом сходстве с т.н. лимфоцитарной лимфомой и хроническим лимфолейкозом. Различает их отсутствие при мантийной лимфоме CD- 10 и CD-23, а наиболее закономерной хромосомной аномалией является (t11;14) (q13;q32). Одним из опорных маркеров этой опухоли может являться наличие т.н. белка циклин D1, который гиперэкспрессируется в результате образования реаранжировки генов 11 и 14 хромосом.
К лимфоме высокой степени злокачественности следует относить диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДККЛ).
Встречается чаще в более возрастных группах (свыше 60 лет). Заболеваемость растет.
Одинаково часта у лиц обоего пола. В Европе составляет 30-40 % от неходжкинских лимфом. Отмечена высокая частота возникновения у лиц с дефектом в иммунной системе (ВИЧ, системные заболевания соединительной ткани), а также у лиц, контактирующих с химикатами, пестицидами).
Особенностью в морфологическом плане является крайнее ее разнообразие. Конечно, опухоль представлена опухолевыми клетками с крупными уродливыми полигональными ядрами. Существует аспект, что ДККЛ может возникать первично, но является «трансформатом» ранее существующей зрелоклеточной лимфатической опухоли из индолентных (фолликулярной, MALT-омы и др.).
Клинически рано присоединяются т.н. В-симптомы на фоне выраженной лимфаденопатии, так у трети больных опухолевые узлы имеют большие размеры > 10 см. Хотя поражение костного мозга выявляется лишь в 16% случаев.
Особенность к раннему экстранодальному поражению (ЦНС, кожа, яички, кости, мягкие такни, легкие, почки, селезенка, слюнные железы и проч… Страдание чаще диагносцируется на ранних стадиях I или II.
Диагностика строится на морфоимунологическом и цитогенетическом исследовании лимфоузла или экстранодального очага. В микроскопе видна картина диффузного роста опухоли грубо искажающего привычную картину ткани лимфоузла или эктранодальной ткани, вытесняя нормальную ткань. Ядра клеток крупные. Выделены некоторые морфологические варианты: ценробластный, иммунобластный, богатый Т-клетками.
Иммунофенотип В-клеточный CD-19,CD-20,CD-22,CD-79a, поверхностные иммуноглобулины разных изотипов наблюдаются в 50-75% случаев.
Наиболее устойчивая цитогенетическая аномалия при ДККЛ t(14;18), приводящая к слиянию гена Bcl-2 18 хромосомы с генами тяжелой цепи иммуноглобулинов на 14 хромосоме, приводящей к гиперэкспрессии антиапоптотического белка BCL-2.
Также встречается t(3;14) (q27;q32) с повышением активности онкогена Bcl-6.