Патологическая анатомия

Изменения хряща при остеоартрозе сходны со старческими инволютивными изменениями. Однако возрастные изменения хряща развиваются медленно и не сопровождаются выраженными изменениями синовиальной оболочки, субхондральной кости, и зачастую не имеют клинических проявлений.

При ОА по сравнению с возрастными изменениями суставов наблюдаются быстрые и ранние дегенеративные изменения суставных поверхностей эпифизов и синовиально-капсульного аппарата. Эти особенности позволяют рассматривать ОА как самостоятельную нозологию. В первую очередь изменяются участки суставного хряща, испытывающие наибольшую нагрузку. Сначала хрящ утолщается, но затем становится тонким, мягким, образуются трещины и язвы с обнажением кости. На ранних стадиях хрящ метаболически активен, но затем число клеток резко уменьшается. Образуются остеофиты (разрастания кости по краю суставной поверхности), которые вместе с хроническим синовитом и утолщением капсулы сустава могут изменять форму сустава и ограничивать его подвижность. В результате наступает атрофия околосуставных мышц, которая может играть основную роль в симптоматике и инвалидизации.

Клиническая картина

ОА обычно начинается незаметно с появления преходящих небольших болей в суставах, которые испытывают наибольшую нагрузку. Это чаще всего коленные, тазобедренные, плюсневофаланговый сустав I пальца стопы. Из суставов рук наиболее часто поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, запястно–пястный сустав I пальца кисти. Артроз нередко начинается с одного сустава, затем в процесс вовлекаются все новые суставы. Реже поражается сразу несколько суставов (полиостеоартроз).

К субъективным признакам ОА относятся боли в суставах, скованность, тугоподвижность, ограничение движений, неустойчивость (нестабильность).

Диагностические критерии

(НИИ Ревматологии РАМН, 1981)

1. Боли в суставах, возникающие в первую половину дня и/или в первую половину ночи усл.ед. – 1

2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое усл.ед. – 2

3. Деформация суставов за счет костных разрастаний, включая узелки Гебердена усл.ед. – 4

4. Сужение суставной щели (рентгенологически) усл. ед. – 3

5. Остеосклероз суставной поверхности (рентгенологически) усл.ед. – 4

6. Остеофитоз (рентгенологически) усл.ед. – 6.

Интерпретация:

ОА определенный – 8 усл.ед.

ОА вероятный – 4-7 усл.ед.

ОА отвергается – 3 усл.ед.

Для диагноза необходимо наличие хотя бы одного из первых трех признаков.

Доклиническая стадия первичного ОА проходит при увеличении нагрузки на сустав вследствие повышенной массы тела, нарушений осанки, профессиональных вредностей бессимптомно, хотя уже имеются рентгенологические признаки заболевания (субхондральный склероз и кисты, неравномерное сужение суставной щели, начало формирования остеофитов).

Лечение

На сегодняшний день ОА является неизлечимым заболеванием, поскольку многие вопросы этиологии и патогенеза недостаточно изучены. Однако, за последние годы с использованием современных методов лечения судьба пациентов изменилась от жизни с постоянными мучительными болями до возможности поддерживать удовлетворительные самочувствие и работоспособность.

Лечебная программа включает:

1. Лечение направленное на уменьшение болевого синдрома и купирование реактивного синовита – симптом модифицирующая терапия.

2. Немедикаментозную и медикаментозную терапию, направленную на предотвращение дальнейшего прогрессирования дегенерации хряща, на стабилизацию стимулирования анаболических процессов в хряще – болезнь модифицирующая терапия.

3. Улучшение функции сустава.

4. Хирургическое лечение.

Таблица 3. Методы лечения

А. Нефармакологические методы	Образование больных	Обучение больного самостоятельно справляться с болью. Телефонные контакты
	Лечебная физкультура	Аэробные упражнения, изометрические упражнения. Упражнения на увеличение объема движений в суставах
	Уменьшение воздействия механических факторов	Снижение массы тела, подбор обуви, супинаторы, палочки при ходьбе, дозирование двигательной активности, наколенники, ограничение температурных воздействий -тепло, холод, электроимпульсная стимуляция
В. Фармакологические методы	Локальная терапия	Мази, гели, свечи на основе НПВП. Внутрисуставные и периартрикулярное введение стероидных глюкокортикоидов, хондропротекторов
	Системная терапия	Простые анальгетики. Опиоидные анальгетики, НПВП, хондропротекторы.
С. Хирургические методы		Эндопротезирование суствов.

Ежедневная физическая активность больного ОА необходима для поддержания целостности суставного хряща, ибо потеря сократительной способности периартрикулярных мышц приводит к атрофии хряща. Аэробные упражнения в бассейне приводят к увеличению выносливости мышц, а также к снижению веса тела, что ведет к уменьшению нагрузки на сустав.

Целью лечебной гимнастики является защита сустава путем уменьшения нагрузки на пораженный сустав. Контролировать нагрузку на пораженные суставы можно используя подходящую обувь, тросточку при ходьбе. Так, например, при коксартрозе хождение с тросточкой уменьшает нагрузку на 50%. При определенных видах труда (переноска тяжести, длительная ходьба и стояние на ногах) желательна смена профессии.

Для уменьшения болей в суставах используют простые анальгетики (ацетаминофен), НПВП, центральные анальгетики (трамадол), естественные компоненты хряща (глюкозамин сульфат, хондротин сульфат).

Ацетаминофен. У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом простых анальгетиков (ацетаминофен (парацетамол) до 4 г/сут). Его преимуществом перед нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) является низкая токсичность для ЖКТ в допустимых дозах. Однако у пациентов с выраженными постоянными болями, часто связанными не только с механическими факторами, но и с воспалением, простые анальгетики недостаточно эффективны, а препаратами выбора являются НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной анальгетической активностью. Поэтому выбор того или иного препарата зависит от таких факторов, как безопасность, сочетаемость с другими препаратами, отсутствие негативного влияния на хрящ.

НПВП считаются симптоматическими средствами. Для большинства этих препаратов свойственен противовоспалительный эффект при назначении высоких доз и анальгетический – при приеме низких. В целом НПВП в эквивалентных дозах обладает одинаковой анальгетической активностью, но существенно различаются по токсичности.

Золотым стандартом считается диклофенак. Он сочетает выраженные противовоспалительное и болеутоляющее действие с вполне удовлетворительной переносимостью.

К более безопасным относятся короткоживущие (с периодом полувыведения в пределах 4 ч.) производные пропионовой кислоты – ибупрофен, кетапрофен, напроксен. Эти лекарства быстро всасываются и быстро элиминируются, не кумулируются при нарушении метаболических процессов. Применяют их при формах со слабым и умеренным болевым синдромом. Наибольшим анальгетическим эффектом из них обладает декскетопрофен трометамол (дексалгин), который имеет лучшую переносимость в сравнении с диклофенаком, трамалом.