Тема 2.7.3 Первая медицинская помощь (10 часов)

• Травматический шок (1 час)

• Ожоги (1 час)

Травматический шок

Термин шок вошел в медицинскую практику более 200 лет назад. На английском и французском языках это слово пишется одинаково и переводится как удар, толчок или потрясение.

Где и кто конкретно предложил этот термин и была ли в этом случае Англия впереди Франции, до сих пор во многом остается спорным.

Современные медики не перестают удивляться, насколько точно этим коротким, но емким словом еще в середине XVIII столетия был определен весь комплекс сложнейших реакций организма, смысл которых стал ясен только теперь.

ПОНЯТИЕ О ШОКЕ

На протяжении веков шок понимали лишь как "травматическую депрессию" после тяжелых повреждений. Но, как показали исследования последних десятилетий, в раз­витии шока и схожего с ним коллапса (такая же бледность кожи, резкое снижение артериального давления и падение сердечной деятельности) лежат различные пусковые механизмы.

При коллапсе происходит пассивное угнетение всех функций организма: чем больше кровопотеря или сильнее действие других повреждающих факторов, тем слабее сопротивление организма. Шок ни в коем случае нельзя отождествлять с пассивным процессом умирания.

Логика развития шока подчине­на борьбе за выживание в экстремальной ситуации. Правильное понимание и знание причин его возникновения, особенностей его развития позволит избежать грубых ошибок и просчетов при оказании первой помощи.

ШОК-ЭТО АКТИВНАЯ ЗАЩИТА ОРГАНИЗМА ОТ АГРЕССИИ СРЕДЫ.

О ЗАЩИТНЫХ РЕАКЦИЯХ ШОКА

Пусковыми моментами шока являются сильная боль и страх смерти, психическое напряжение и стресс, которые неизбежны в мо­мент нанесения травм и повреждений.

Экстремальная ситуация уже сама по себе провоцирует развитие шока. Когда человек сталкивается с угрозой смерти - будь то несчастный случай или боевые действия, -его организм в состоянии стресса выделяет огромное количество адреналина.

ЗАПОМНИ! Колоссальный выброс адреналина вызывает резкий спазм прекапилляров кожи, почек, печени и кишечники.

Сосудистая сеть этих и многих других органов будет практически исключена из кровообращения. А такие жизненно важные центры, как головной мозг, сердце отчасти легкие, получат кровь гораздо больше, чем обычно. Происходит централизация кровообращения.

Такое сверхрациональное перераспределение крови вырабатывалось миллионы лет.

Эволюция нашла мудрый способ самосохранения - уж лучше пожертвовать какой-то частью организма, чем потерять жизнь.

Каждый знает, как легко пугливая ящерица в минуту опасности расстается со своим хвостом, а из сохранившейся культи не выделяется ни единой капли крови - настоль­ко сильно спазмированы сосуды при испуге.

Роль хвоста ящерицы в нашем организме играют кожа, почки, кишечник и т.п. В минуту смертельной опасности, когда нет настоятельной необходимости в полном объеме их функций, эти органы приносятся в жертву.

Конечно, в надежде на то, что после преодоления экстремальной ситуации они вновь смогут приступить к нормальной жизнедеятельности.

ШОК - ЭТО КОМПЛЕКС ОТВЕТНЫХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА, НАПРАВЛЕННЫХ НА ДОСТИЖЕНИЕ ОДНОЙ ЦЕЛИ - ВЫЖИТЬ.

ЗАПОМНИ! Только за счет спазма сосудов кожи и ее исключения из кровообращения компенсируется потеря 1,5-2 литров крови.

Вот почему в первые минуты шока, благодаря спазму прекапилляров и резкому повышению периферического сопротивления (ПС), организму удается не только сохранить уровень артериального давления в пре­делах нормального, но и превысить его даже при интенсивном кровотечении.

ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ ШОКА (ПАРАДОКСЫ ШОКА)

Первый парадокс

В первые 10-15 минут после получения травмы врачи "Скорой помощи" сталкиваются с клиническим парадоксом шока: человек с белым как полотно лицом возбужден, много говорит и практически не обращает внимания на тяжесть полученной травмы. Более того, у пострадавшего отмечается выраженный подъем артериального давления.

Резкая бледность кожных покровов никак не соответствует такому поведению и высокому уровню артериального давления. При этом обескровленная, со множеством мелких пупырышков, как при ознобе, кожа (гусиная кожа) очень быстро покрывается липким холодным потом.

Второй парадокс

Заключается в том, что из вен начинает течь алая артериальная кровь. Объясняется это просто: При централизации кровообращения происходит так называемое шунтирование - сбрасывание артериальной крови в венозное русло. Богатая кислородом артериальная кровь, минуя капиллярную сеть многих органов, сразу поступает в вены. Появляется симптом "алой вены".

Третий парадокс

Феномен самообезболивания, когда раненый совершенно не ощущает боли, настолько загадочен и необычен, а его значение так велико в дальнейшем развитии событий, что есть смысл рассказать о нем подробнее.

ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ РАЗВИТИЯ ШОКА:

• Резкое побледнение кожных покровов.

• Эмоциональное и двигательное возбуждение.

• Неадекватная оценка ситуации и своего состояния

• Отсутствие жалоб на боли даже при шокогенных повреждениях.

Феномен самообезболивания

С незапамятных времен известны случаи, когда в пылу сражения воины не обращали внимания даже на тяжелые ранения. Веками слагались легенды об их мужестве и самоотверженности.

Однако и в повседневной жизни нередки такие страшные картины, когда в результате нелепой случайности человек получает тяжелейшие повреждения, вплоть до ампутации конечности, но какое-то время не замечает боли. Более того, в состоянии сильного возбуждения он будет суетлив и словоохотлив. Его порыв в достижении намеченной цели - не опоздать на службу или на свидание, купить подарок ребенку или ошейник для любимой собачки - может быть так велик, что потребуются усилия, чтобы удержать пострадавшего на месте.

Несчастный будет упорно отказываться от помощи, называя тяжелую травму пустяком.

И все это может происходить с человеком, внешность которого весьма далека от облика супермена. Правда, хватает такого геройства не более чем на 10-15 минут.

Подобное поведение в первые минуты шока повторяется достаточно часто. Еще в середине XIX столетия великий русский хирург Н.И. Пирогов заметил эту особенность начальной стадии травматического шока, названную позже стадией возбуждения.

Тайна этого явления во многом не разгадана.

Существует предположение, что в экстремальных ситуациях в подкорковых структурах головного мозга вырабатывается морфиноподобное вещество - эндоморфинол (внутренний, собственный морфин). Его подобное наркотику действие вызывает состояние легкой эйфории и обезболивает даже при тяжелых травмах.

Способность забывать о боли и опасности в момент азарта или наивысшего наслаждения каждый из нас мог познать на собственном опыте.

Шаманы и знахари с незапамятных времен используют это свойство человеческой психики для снятия сильных болей. Каждая мать успокоит своего плачущего малыша, погладив ушибленную коленку или подув на нее. Слезы ребенка высохнут еще быстрее, если его не только пожалеть, но и начать рассказывать интересную сказку или отвлечь пролетающей мимо птичкой.

Если, не приведи Господь, ты оказался один на один с человеком, который кричит и корчится в ужасных муках, а у тебя нет никаких обезболивающих средств, - попробуй заговорить его боль и тем облегчить страдания.

Не поскупись! Отдать хотя бы маленькую частичку своей души тому, кто мучается от нестерпимых болей в ожидании медицинской помощи, - это так просто.

Священнослужитель, напоминающий умирающему о душе и рае, медсестра, объясняющаяся в любви смертельно раненому, - все они выполняют величайшую миссию милосердия. И дай Бог, чтобы после их слов гримаса боли и мучения сменилась светлой улыбкой умиротворения.

Умение принять чужую боль и облегчить страдания - это и есть искусство милосердия.

Овладеть им может каждый, чья душа добра, а сердце способно к состраданию.

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ТРАВМЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К РАЗВИТИЮ ШОКА (ШОКОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ);

• Отрыв или травматическая ампутация конечностей.

• Открытые переломы костей конечностей.

• Перелом костей таза и позвоночника.

• Проникающие ранения грудной клетки и брюшной полости.

Отрицательные моменты самообезболивания

Самообезболивание может сыграть и отрицательную роль в судьбе пострадавшего. Отсутствие жалоб на боли, даже при шокогенных повреждениях- переломах костей конечностей и таза, проникающих ранениях грудной клетки и брюшной полости, часто мешает своевременному оказанию медицинской помощи.

Нередки случаи, когда пострадавшие во время катастроф или стихийных бедствий с переломами голеней, ребер и даже ранениями сердца обращались за помощью спустя несколько суток. Естественно, их состояние к этому времени значитель­но ухудшалось.

В СЛУЧАЕ КАТАСТРОФЫ С БОЛЬ­ШИМ ЧИСЛОМ ПОСТРАДАВШИХ НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ И НА ТЕХ, КТО НЕ ПРЕДЪЯВЛЯЕТ НИКАКИХ ЖАЛОБ, НО ОЧЕНЬ БЛЕДЕН И ВОЗБУЖДЕН.

ЗАПОМНИ! Немедленное и правильное обезболивание поможет избежать развития конечной стадии шока и предотвратить смерть.

НЕДОПУСТИМО!

• Извлекать из рань; осколки или любые другие предметы.

• Вправлять в рану выпавшие органы при проникающих ранениях.

• Совмещать костные обломки при открытых переломах.

ПОНЯТИЕ О КОНЕЧНОЙ (ТОРПИДНОЙ) СТАДИИ ШОКА

Если в течение 30-40 минут пострадавший не получит медицинской помощи, то длительная централизация кровообращения приведет к грубым нарушениям микроциркуляции в почках, коже, кишечнике и других органах, исключенных из кровообращения.

Таким образом, то, что играло защитную роль на начальном этапе и давало шанс на спасение, через 30 минут станет причиной смерти.

ЗАПОМНИ! Фактор времени в развитии и исходе шока имеет определяющее значение.

ПРИЗНАКИ ТОРПИДНОЙ СТАДИИ ШОКА

Двигательное и эмоциональное возбуждение первой фазы шока уже через 30-40 минут сменяется апатией и равнодушием. Уровень артериального давления понижается до 30-60 мм рт. ст. Кожа приобретает землистый оттенок с характерными малиновыми и серовато-зеленоватыми разводами. Их причудливый ри­сунок настолько напоминает мра­мор, что возник даже термин мраморностъ кожи. Этот рисунок наиболее ярко выражен на коже живота и передней поверхности бедер.

Еще со времен великого ученого-медика Пирогова военные хирурги стали выделять эту стадию как торпидную (лат. torpidum - торможение), которая заканчивается смертью и считается необратимой.

ПРИЗНАКИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЙ СТАДИИ ШОКА:

• Заторможенность и апатия.

• Появление на коже мраморного рисунка.

• Снижение температуры тела и артериального давления.

• Заострение черт лица.

• Полное прекращение выделе­ния мочи

СПОСОБЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Наиболее эффективны для обезболивания - наркотические анальгетики: промедол, морфин, омнопон, фентанил.

Единственное, что никогда не следует забывать, - все они вызывают угнетение дыхательного центра. По этой причине их не назначают детям до 5 лет и с большой осто­рожностью применяют для обезболивания взрослых.

Необходимо также учитывать и другое побочное действие нарко­тических анальгетиков - появление тошноты и многократной рвоты. Для устранения этих нежелательных осложнений подкожно вводят 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина.

Достаточно эффективного обезболивания достигают, применяя большие дозы анальгина (до четырех таблеток для взрослого человека).

Как крайнее средство можно рекомендовать алкоголь.

Опыт последних войн показал, что умеренное использование алкоголя позволило сохранить жизнь многим раненым.

Однако следует помнить, что алкоголь является злокачественным энергетиком, который быстро расходует энергетические резервы, но не пополняет их запасы.

ЗАПОМНИ! Пьяному действительно становится жарко на морозе, но только в первые час-полтора, однако замерзнет он гораздо быстрее трезвого.

Поэтому, если во время лыжного похода твой товарищ сломал ногу и у тебя нет никаких болеутоляющих средств, можно дать ему 50 мл водки или разбавленного спирта при условии, что не позже чем через час пострадавший будет доставлен в теплое помещение.

НЕДОПУСТИМО!

ДАВАТЬ АЛКОГОЛЬ КАК ПРОТИВОШОКОВОЕ СРЕДСТВО ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРЕБЫВАНИИ НА МОРОЗЕ И В СЛУЧАЕ ЛЮБОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

ДАЛЬНЕЙШИЕ МЕРЫ БОРЬБЫ С ШОКОМ

Создание наиболее щадящих условий в ожидании медицинской помощи

Недопустимо перетаскивать пострадавшего, насильно изменять положение его тела без крайней необходимости (угроза взрыва или обстрела, состояние клинической смерти или комы), а также вынуждать двигаться, самостоятельно снимать одежду или обувь.

Обязательная иммобилизация (обездвиживание) поврежденных конечностей

При переносе пострадавшего даже на несколько метров необходимо предварительно наложить шины на поврежденные конечности. При повреждениях костей таза или позвоночника переносить пострадавшего можно только на щите.

НЕДОПУСТИМО!

ДАВАТЬ ПОСТРАДАВШЕМУ ПИТЬ В СЛУЧАЯХ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Ожоги

Умерших от ожогов было бы значительно меньше, а мучения пострадавших были не такими сильными, если бы уже с первых минут им правильно начали оказывать помощь.

ЗАВИСИМОСТЬ СМЕРТЕЛЬНЫХ ИСХОДОВ ОТ ПЛОЩАДИ И СТЕПЕНИ ОЖОГА

Пожары и катастрофы, аварии и взрывы стали бичом цивилизации, уносящим тысячи жизней. Жертвы рокового стечения обстоятельств, террористических актов и войн сгорают заживо или умирают в страшных мучениях от полученных ожогов.

Умерших было бы значительно меньше, а мучения пострадавших были не такими сильными, если бы уже с первых минут им начали правильно оказывать помощь. Достаточно применить доступную каждому схему простейших действий непосредственно на месте происшествия, чтобы не только уменьшить чудовищные боли, но и значительно увеличить вероятность спасения пострадавшего.

ЗАПОМНИ! При обширных ожогах окончательный исход во многом зависит от того, насколько верно и быстро была оказана первая помощь.

Проблема выживания после получения обширных ожогов остается одной из самых сложных проблем медицины. Повреждающее действие высокой температуры на организм не ограничивается лишь болезненными проявлениями в ме­сте ожога. Последствия ожога кожи даже обычным кипятком очень часто приводят к смерти в течение нескольких суток.

В КАКИХ СЛУЧАЯХ МОЖНО ПРЕДПОЛАГАТЬ РАЗВИТИЕ ОЖОГОВОГО ШОКА?

• Если площадь ожога превышает 10% поверхности тела.

• При ожогах пищевода и ротовой полости.

• При ожогах в области гениталий и промежности.

ЗАПОМНИ! Если площадь поражения превышает 10% всей поверхности тела, то развитие ожогового шока и ожоговой болезни.

Причиной гибели становятся ожоговый шок или ожоговая болезнь, которые проявляются в случае глубоких поражений тканей или если велика площадь ожоговой поверхности.

I степень ожога кожи - покраснение кожи.

2. степень - появление пузырей, заполненных прозрачной жидкостью.

3. и IV степени - полное разрушение кожи и нижележащего мышечного слоя.

ЗАПОМНИ! Тяжесть состояния пострадавшего зависит как от глубины поражения, так и от площади ожоговой поверхности.

КАК БЫСТРО ОПРЕДЕЛИТЬ ПЛОЩАДЬ ОЖОГА?

Рука-9%,

грудь и живот - по 9%,

нога -18% поверхности тела.

ПОНЯТИЕ ОБ ОЖОГОВОМ ШОКЕ

Механизм развития ожогового шока во многом сходен с травматическим.

Резкая боль при ожоге провоцирует выделение большого количества адреналина и запускает уже известный механизм травматического шока с той лишь разницей, что в результате обширных ожогов через повреждешгую кожу и нижележащие ткани происходит массивная плазмопотеря.

Появление пузырей, заполненных прозрачной жидкостью при ожоге II степени, есть не что иное, как скопление плазмы под отторгнутым эпидермисом кожи.

Вскрытие пузырей способствует еще большему истечению плазмы. Интенсивность потери жидкости с плазмореей (истечением плазмы) можно сравнить со скоростью обезвоживания при холере. В считанные часы пострадавший может потерять до 3-4 литров жидкости.

ЗАПОМНИ! При больших по площади ожогах происходит опасное для жизни обезвоживание организма.

На фоне интенсивной потери плазмы и обезвоживания это приводит к сверхбыстром)- нарастанию концентрации токсичных веществ и развитию выраженного ацидоза в тканях.

Чем больше площадь ожога и выше скорость плазмопотери, тем быстрее нарастает концентрация токсинов в крови и происходят потеря сознания, угнетение сердечной деятельности и наступает смерть.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ОТ ОБШИРНЫХ ОЖОГОВ:

• Обезвоживание.

• Интоксикация (самоотравление продуктами распада);

• Острая почечная недостаточность.

• Сепсис (заражение крови)

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОГО ШОКА

ЗАПОМНИ! Для предотвращения развития шока необходимо быстрее обезболить пострадавшего.

Боль от ожогов доставляет адские мучения, облегчить которые можно только с помощью наркотических анальгетиков.

Однако при обширных ожогах катастрофически быстро нарастают явления интоксикации, которые приводят к потере сознания и развитию комы.

Такое обстоятельство в значительной степени ограничивает применение наркотиков из-за их угнетающего действия на дыхательный центр и провоцирование рвотного рефлекса.

Учитывая эти особенности, медики используют для обезболивания обычные анальгетики и ингаляционный наркоз с вдыханием газовой смеси закиси азота и кислорода, а в нашем случае наиболее доступны 2-3 таблетки анальгина или анальгинсодержащих препаратов.

ЗАПОМНИ! Огромное значение для опасения имеет своевременное введение большого количества жидкости и кровезаменителей.

БЫСТРОЕ И ОБИЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИХ ЖИДКОСТЕЙ (реополиглюкина, полиглюкина.5%-ной глюкозы) ПОЗВОЛИТ РЕШИТЬ СРАЗУ ТРИ ЗАДАЧИ:

• восполнить объем потерянной жидкости;

• улучшить микроциркуляцию:

• уменьшить степень интоксикации продуктами некроза и распада в результате снижения их концентрации в крови и тканях.

ЗАПОМНИ! Достаточно обложить обожженную поверхность пузырями со льдом или целлофановыми пакетами, наполненными снегом или холодной водой, что­бы значительно уменьшить плазмопотерю.

Прикладывать холод к обожженной поверхности следует поверх чистой салфетки или пеленки.

Эффект местного применения холода каждый может испытать на собственном опыте. Если ты обжег палец, прижми его на 2-3 минуты ко льду, - и ты сможешь избежать не только появления пузырей, но уже через час полностью забудешь об этой маленькой неприятности.

ЗАПОМНИ! Местное применение холода эффективно только в первые минуты после ожога.

Своевременное применение холода позволит не только избежать образования пузырей и уменьшить боль - но и в большинстве случаев избежать развития ожогового шока!

ЗАПОМНИ! Нельзя смазывать обожженную поверхность маслами, вазелином, обсыпать содой или мукой.

Фантастический эффект китового, барсучьего и медвежьего жиров проявится только в том случае, если они были извлечены из холодильника.

Но, к сожалению, уже через 2-3 часа они же создадут благоприятные условия для развития инфекции.

ЗАПОМНИ! При повреждении целостности кожных покровов обильное орошение жидкостью или втирание жиров приведет к распространению инфекции в нижележащие ткани.

Нельзя сдирать с обожженной поверхности остатки одежды и вскрывать пузыри.

Конечно, почерневшие лоскуты ткани, покрытая копотью, постоянно мокнущая, обожженная кожа представляют собой крайне неприятное зрелище и создают впечатление, что раневая поверхность густо покрыта сажей и грязью.

Однако там, где бушевало пламя и действовала высокая температура, - гарантирована стерильность.

Любые вмешательства в целях удаления обугленной одежды, очищения раневой поверхности и вскрытия пузырей доставляют не только адские страдания и усугубляют шок, но и способствуют про­никновению инфекции.

НЕДОПУСТИМО!

• Даже пытаться удалять остатки одежды и грязь.

• Смазывать ожоговую поверхность жиром, посыпать крахмалом или мукой.

• Вскрывать Пузыри.

• Бинтовать обожженную поверхность.

ПРАВИЛА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ ПРАВИЛО ПЕРВОЕ

Как можно скорее накрыть ожоговую поверхность сухой стерильной простыней или пеленкой.

ЗАПОМНИ! Нельзя бинтовать или плотно пеленать обожженную часть тела.

Чистая ткань должна сыграть роль покрывала, которое будет лишь слегка касаться раны. Поэтому лучше воспользоваться чистой простыней. Ею удобнее одним щадящим движением быстро накрыть поврежденный участок и так же легко снять в больнице.

ПРАВИЛО ВТОРОЕ

Наполнить снегом, льдом или холодной водой целлофановые пакеты, пластиковые бутылки или другие герметичные емкости и обложить ими ожоговую поверхность поверх сухой простыни или пеленки.

ЗАПОМНИ! Будет большой оплошностью — не воспользоваться снегом зимой для помощи обожженному.

ПРАВИЛО ТРЕТЬЕ

Дать пострадавшему 2-3 таблетки анальгина (при условии, что он в сознании).

ПРАВИЛО ЧЕТВЕРТОЕ

При длительном ожидании "Скорой помощи" постараться обеспечить пострадавшего обильным теплым питьем.

ЧТО НЕОБХОДИМО СДЕЛАТЬ В ПЕРВЫЕ МИНУТЫ ПОСЛЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ?

• Накрыть поврежденную поверхность чистой тканью.

• Приложить холод.

• Обезболить.

• Предложить обильное теплое питье.

• Обеспечить пострадавшему полный покой.

СХЕМА ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ

При ожогах I степени

Приложить на место ожога холод или подставить под струю холодной воды на 5-10 минут. Обработать обожженную поверхность спиртом, одеколоном или водкой.

При ожогах II-IV степени

Обработать ожоговую поверхность пенообразующими аэрозолями или накрыть

стерильной простыней.

Поверх стерильной простыни положить пузыри со льдом или пакеты со снегом или холодной водой.

Дать пострадавшему 2-3 таблетки анальгина.

При длительном ожидании "Скорой помощи" - предложить обильное теплое питье.

НЕДОПУСТИМО!

• Сдирать с поврежденной кожи одежду.

• Смывать грязь и сажу с поврежденной кожи.

• Обрабатывать спиртом, йодом и другими спиртосодержащими растворами.

=========================================================

ЛЕКЦИЯ№ 24