Ситуационная задача № 1.

Пациент М., 36 лет, менеджер крупной фирмы, обратился к врачу с жалобами на головные боли в затылочной области, сердцебиение, снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна. Впервые головная боль и сердцебиение возникли после командировки, сопряженной с тяжелыми эмоциональными нагрузками. По совету знакомого принимал новопассит (комплекс экстрактов боярышника, хмеля, валерианы, пассифлоры) с эффектом, однако после очередной командировки, две недели назад, возобновились головные боли и сердцебиение, по поводу чего пациент обратился за медицинской помощью.

Пациент курит по 10-15 сигарет в день с 21 года. Алкоголь не употребляет.

Наследственность: мать пациента (58 лет) страдает АГ.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Нормального телосложения. Повышенная потливость ладоней, бледность кожных покровов, белый дермографизм, тремор пальцев. Отеков нет. Пульс напряженный, 84 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины в четвертом межреберье, левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя - верхний край III ребра.. Тоны сердца над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Частота дыханий - 16 в минуту, при аускультации лёгких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Щитовидная железа не увеличена.

Результаты обследования.

Общий анализ крови: гемоглобин - 143 г/л, лейкоциты - 5,8х10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 5 мм/ч. Биохимический анализ крови в норме. Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок, глюкоза отсутствуют, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. Уровень тиреотропного гормона в норме.

ЭКГ: ритм синусовый, 82 в минуту. Полугоризонтальная электрическая позиция сердца. Гипертрофия левого желудочка.

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов нет.

ЭхоКГ: толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,2 см, фракция выброса 75 %.

Окулист: очаговое сужение артерий сетчатки.

Вопросы к ситуационной задаче № 1.

1. Как должен быть сформулирован клинический диагноз у этого пациента?

2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3. Какие синдромы можно выделить в клинической картине заболевания?

4. Какое лечение, соответствующее основному диагнозу и его синдромам, необходимо назначить пациенту?

Ситуационная задача № 2.

Пациентка А., 56 лет, обратилась с жалобами на головные боли в затылочной области, ухудшение зрения и памяти, плохой сон.

Впервые подобные жалобы возникли 2 года назад после психоэмоционального перенапряжения, беспокоили редко, к врачу не обращалась, по совету соседки принимала анальгетики, пирацетам (ноотропил) с переменным эффектом. Четыре месяца назад в связи с конфликтной ситуацией на работе была вынуждена уйти на пенсию, после чего состояние ухудшилось: усилились и участились головные боли, снизилась эффективность терапии метамизолом натрия (анальгином), пирацетамом (ноотропилом).

Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет безболезненные, необильные, по 4-5 дней через 28 дней. Во время беременности (в 26 лет) был токсикоз второй половины, когда отмечались выраженные отёки, повышение АД, после родов считала себя здоровой. Менопауза в 54 года, беспокоили приливы, сердцебиение.

Наследственный анамнез: мать больной (78 лет) страдает АГ, 5 лет назад перенесла церебральный инсульт.

При осмотре: пациентка эмоционально лабильна, плаксива. Пятнистая гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки. Отеков нет. Пульс напряженный, ритмичный, 78 в минуту. АД 160/100 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины в четвертом межреберье, левая - левая среднеключичная линия в пятом межреберье, верхняя - верхний край III ребра. Тоны сердца над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Частота дыханий - 16 в минуту, при аускультации легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный.

Результаты обследования.

Общий анализ крови: гемоглобин - 133 г/л, лейкоциты - 4,6х10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий холестерин - 4,8 ммоль/л, глюкоза - 5,1 ммоль/л, креатинин - 98 мкмоль/л.

Анализ мочи: удельный вес - 1012, белка, глюкозы нет, лейкоциты - 2-4 в поле зрения, эритроцитов нет. Экскреция альбумина с мочой 250 мг/сут.

ЭКГ представлена на рис. 7-4.

Заключение окулиста: диффузное сужение артериол, симптом Салюса I-II.