55. В отношении ревматоидного фактора справедливы следующие утверждения:

A. представляет антитела (IgM) к Fc-фрагменту иммуноглобулина G (IgG);

Б. широко используется для скрининга ревматоидного артрита;

B. в низком титре может определяться у здоровых лиц;

Г. у пациентов с ревматоидным артритом выявляется в более чем 95 % случаев;

Д. высокий титр РФ является неблагоприятным фактором прогноза.

56. В отношении антинуклеарного фактора справедливы следующие утверждения:

A. представляет гетерогенную группу аутоантител к нуклеопротеидам, гистонам и негистоновым белкам;

Б. обладают высокой чувствительностью при диагностике системной красной волчанки (СКВ);

B. обладают высокой специфичностью при диагностике СКВ;

Г. для СКВ характерны гомогенный и крапчатый тип свечения при выявлении АНФ с помощью иммунофлюоресцентного анализа;

Д. диагностическим титром является 1:40.

57. Для синовиальной жидкости при ревматоидном артрите характерно:

A. прозрачная или опалесцирующая;

Б. высокая вязкость;

B. содержание лейкоцитов 200-2000 в мл;

Г. содержание полиморфноядерных клеток менее 25 %;

Д. отсутствие кристаллов.

58. К побочным эффектам терапии метотрексатом относят:

A. миелосупрессию;

Б. нарушение зрения;

B. поражение печени;

Г. лёгочный фиброз;

Д. фотосенсибилизацию.

59. 28-летняя женщина обратилась с жалобами на боли и припухание мелких суставов кистей, утреннюю скованность до 2 ч, слабость в течение последних 4 мес. При осмотре определяется припухание и болезненность в области пястнофаланговых и лучезапястных суставов обеих кистей. Какой тип суставного синдрома у данной пациентки:

A. моноартрит;

Б. симметричный полиартрит;

B. асимметричный полиартрит;

Г. олигоартрит;

Д. неартритический болевой синдром.

ОТВЕТЫ

1. Правильный ответ: «Г». Припухлость и локальное повышение температуры кожи над суставом более характерны для воспалительных артритов. Затруднение движений, крепитация и нестабильность суставов возможны как при артритах, так и при дегенеративных заболеваниях суставов.

2. Правильные ответы: «А», «Г». Ревматоидный фактор представляет антитела (IgM) к Fc-фрагменту IgG, в низком титре присутствует в крови у большинства здоровых лиц. Более высокие титры определяют у 5-10 % населения. Ревматоидный фактор выявляют только у 60 % больных ревматоидным артритом, при этом высокие титры (более 1:512) свидетельствуют о более тяжелом течении заболевания. В то же время повторное определение титра ревматоидного фактора в динамике у пациентов с ревматоидным артритом не рекомендуется. Ревматоидный фактор не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью и может выявляться при целом ряде других заболеваний. Выявление ревматоидного фактора при других заболеваниях (помимо ревматоидного артрита) обычно не имеет клинического значения и не является показанием к назначению иммуносупрессивной терапии.

3. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Классические клинические проявления синдрома Рейтера (реактивного артрита) включают триаду: артрит, увеит и уретрит. Стоматит и пневмонит не являются характерными для реактивного артрита.

4. Правильные ответы: «А», «Г». Остеопороз - признак ревматоидного или септического артрита, возникающий вследствие гиперемии, сопутствующей воспалительному процессу. При дегенеративных заболеваниях суставов, подагре и псориатическом артрите обычно сохраняется нормальная минерализация костей.

5. Правильные ответы: «Б», «В». Гиперразгибание проксимальных межфаланговых суставов и сгибание дистальных межфаланговых суставов («лебединая шея») и сгибание в проксимальных межфаланговых суставах и переразгибание в дистальных межфаланговых суставах («бутоньерка») являются классическими проявлениями ревматоидного артрита. «Барабанные» палочки представляют разрастание соединительной ткани дистальных фаланг пальцев с подъемом основания ногтя и исчезновением подногтевого узла. Эти изменения не являются специфичными и встречаются при бронхогенном раке, врожденных пороках сердца и некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Деформацию в виде «карандаша в чашке» наблюдают при тяжелом псориатическом артрите, при котором разрушенное и деформированное основание фаланги вдается в эрозивный дефект прилежащей суставной поверхности. Узелки Гебердена представляют собой участки образования остеофитов и отёка мягких тканей в области дистальных межфаланговых суставов кисти у больных остеоартрозом.

6. Правильные ответы: «А», «Г». При синдроме Шегрена наблюдают лимфоцитарную инфильтрацию с атрофией ацинарной ткани экзокринных желез, что сопровождается уменьшением образования и выделения слюны и слезной жидкости, приводящих к развитию ксеростомии и сухого кератоконъюнктивита. Артрит наблюдают почти у трети пациентов, но он не бывает эрозивным и деформирующим. Хронические язвенные поражения слизистой оболочки рта и гениталий характерны для болезни Бехчета. Пансерозит не свойственен синдрому Шегрена.

7. Правильные ответы: «А», «Г». С лейкоцитарным антигеном HLA B27 ассоциированы анкилозирующий спондилит и реактивный артрит (синдром Рейтера).

8. Правильные ответы: «В», «Г». При гигантоклеточном артериите и болезни Такаясу поражаются крупные артерии. При классическом узелковом полиартериите поражаются сосуды среднего калибра, а при гранулематозе Вегенера и синдроме Черджа-Стросс поражаются мелкие и средние артерии.

9. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Развитие гранулематоза Вегенера, синдрома Черджа-Стросс и микроскопического полиангиита имеет четкую связь с наличием АНЦА.

10. Правильные ответы: «Б», «В». Появление стойкой головной боли и чувства утренней скованности в области шеи, ощущения «корсета» в области лопаток и таза не менее 30 мин в течение месяца и более у пациентов в возрасте старше 50 лет подозрительно в отношении ревматической полимиалгии. Характерно значительное повышение СОЭ (более 50 мм/ч). Сочетается с гигантоклеточным артериитом в 15 % случаев.

11. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Диагноз первичного синдрома Рейно правомочен при наличии классических вазоспастических атак, провоцируемых холодом или эмоциональным стрессом и носящих симметричный характер, у пациентов с отсутствием воспалительных и иммунологических изменений в анализах крови, возможных профессиональных вредностей, изменений капиллярного русла ногтевого ложа и признаков микрососудистого васкулита.

12. Правильный ответ: «Б». Неврологическая симптоматика не характерна для спондилоартропатий.

13. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Американской ассоциацией ревматологов были предложены простые классификационные критерии системной склеродермии, где в качестве основного критерия болезни выделена так называемая «проксимальная склеродермия» (склеродермическое поражение кожи, выходящее за пределы метакарпофаланговых суставов), а в качестве малых критериев - склеродактилия, дигитальные язвочки или рубчики ногтевых фаланг, двусторонний базальный фиброз лёгких. Наличие основного критерия или не менее 2 из 3 малых необходимо для постановки диагноза системной склеродермии.

14. Правильный ответ: «Г». CREST-синдром или синдром Тибьержа- Вейсенбаха - тип локализованной (или лимитированной) системной склеродермии, для которого характерны кальциноз кожи (С - Calcinosis cutis), феномен Рейно (R - Raynaud's phenomenon), нарушение моторики пищевода (E - Esophageal dysfunction), склеродактилия (S - Sclerodactyly) и телеангиэктазии (T - Teleangiectasia). Также нередко развиваются гиперпигментации, особенно на участках кожи, подверженных солнечному освещению. У большинства пациентов с CREST-синдромом обнаруживают циркулирующие антитела к центромерам, называемые антицентромерными антителами. Из всех приведенных клинических проявлений только поражение почек чаще отмечают при диффузной форме склеродермии. При этой же форме заболевания быстрее прогрессирует интерстициальный фиброз лёг- ких. При обеих формах склеродермии наблюдают нарушение моторики пищевода, утолщение дистальных участков кожи и феномен Рейно. Телеангиэктазии более характерны для CREST-синдрома.

15. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Диагностические критерии узелкового полиартериита включают снижение веса более чем на 4 кг, сетчатое ливедо, боль/напряжение в яичках, миалгии, слабость или напряжение мышц нижних конечностей, моноили полинейропатию, артериальную гипертонию с повышением диастолического АД более 90 мм рт.ст., повышение концентрации креатинина более 1,5 мг/дл, наличие антигенов или антител к вирусу гепатита В, артериографические изменения (аневризмы или окклюзии), гистологические признаки инфильтрации гранулоцитами и/или мононуклеарными лейкоцитами сосудистой стенки.

16. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Диагностические критерии синдрома Чердж-Стросс включают бронхиальную астму, гиперэозинофилию, мигрирующие или транзиторные лёгочные инфильтраты, поражение околоносовых пазух, моноили полинейропатию, экстравазальную эозинофилию. Диагноз устанавливают при наличии 4 из 6 перечисленных критериев.

17. Правильные ответы: «А», «Б». Диагностические критерии гиперергического васкулита включают возраст на момент начала заболевания, макулопапулярные высыпания, пальпируемую пурпуру, прием лекарственных препаратов (как провоцирующий фактор при первой манифестации заболевания), а также гранулоцитарную инфильтрацию вокруг артериол и венул при биопсии. Для постановки диагноза необходимы три из пяти критериев.

18. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Диагностические критерии гранулематоза Вегенера включают язвенное или язвенно-некротическое поражение верхних дыхательных путей, стойкие изменения на рентгенограмме лёгких (узловые образования, стойкие инфильтраты, полости), изменения мочевого осадка (микрогематурия или эритроцитарные цилиндры), признаки гранулематозного воспаления при биопсии.

19. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». Аортит и развитие аортальной недостаточности характерны для гигантоклеточного артериита, болезни Такаясу и спондилоартропатий.

20. Правильный ответ: «Б». Наиболее специфичным диагностическим признаком подагры считают обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости. Другим надежным диагностическим методом является наступление положительного эффекта после приема колхицина внутрь через каждый час. Подобный эффект редко наблюдают у больных с саркоидозом, пирофосфатной артропатией и другими артритами. Остальные перечисленные диагностические тесты не являются специфичными.

21. Правильный ответ: «Д». У больной предположительно имеются признаки синдрома периартрита-дерматита как следствие гонококковой инфекции. Лучше всего для мазка использовать отделяемое цервикального канала матки. Исследование синовиальной жидкости также может подтвердить диагноз, но у больной нет выраженной экссудации в полость сустава. Имеющаяся клиническая картина имеет мало общего с СКВ, поэтому определение АНФ нецелесообразно, так же как и РФ (при ревматоидном артрите не бывает кожных проявлений). Рентгенологическое исследование суставов в данном случае будет малоинформативным.

22. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Артрит, характерные эритематозные высыпания на лице в виде «бабочки», афтозный стоматит являются одними из диагностических критериев СКВ. Также у данной пациентки имеются и другие критерии: алопеция и плеврит. Остальные симптомы не являются специфичными.

23. Правильный ответ: «В». Отрицательный результат на наличие АНФ практически исключает диагноз СКВ, поэтому при имеющейся клинической картине этот тест является первоочередным. Дальнейшее подтверждение диагноза возможно с помощью выявления антител к двухцепочной ДНК. Проведение всех остальных перечисленных тестов в данном случае нецелесообразно.

24. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Активность СКВ отражают лейкопения, высокий титр антител к нативной ДНК и снижение концентрации комплемента. Лейкоцитоз может свидетельствовать о присоединении инфекции, а повышение концентрации комплемента не имеет диагностического значения.

25. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Судороги, нарушение зрения и васкулит имеют наибольший балл (8) при оценке активности СКВ по шкале SLEDAI:

26. Правильный ответ: «Б». Учитывая низкую активность заболевания и ограниченность клинических проявлений преимущественно кожносуставным синдромом, начальная терапия может быть представлена НПВС в сочетании с гидроксихлорохином.

27. Правильный ответ: «В». Клиническая картина активной СКВ в сочетании с остронефритическим синдромом и повышением концентрации креатинина свидетельствует в пользу волчаночного нефритического криза.

28. Правильный ответ: «В». Выраженная пролиферация мезангия, депозиты иммунных комплексов в субэндотелии, клеточная инфильтрация, гиалиновые тромбы свидетельствуют о наличии пролиферативного нефрита.

29. Правильный ответ: «Б». Наличие активного пролиферативного нефрита требует назначения программной комбинированной пульстерапии преднизолоном и циклофосфамидом. При неэффективности данного режима или наличии побочных реакций показано назначение микофенолата мофетила (иммуносупрессивный препарат цитостатического механизма действия). Он является морфолиноэтиловым эфиром микофеноловой кислоты, продуцируемой грибком Penicillium stoloniferum. Препарат нарушает синтез гуанозиновых нуклеотидов, ингибируя инозинмонофосфатдегидрогеназу. Угнетает пролиферацию T- и B-лимфоцитов, а также продукцию антител.

30. Правильный ответ: «В». Для лечения артериальной гипертонии на фоне волчаночного нефрита показано назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов АТII в связи с доказанным нефропротективным эффектом этих групп препаратов.

31. Правильные ответы: «В», «Г». Диагностические критерии антифосфолипидного синдрома включают клинические проявления (тромбозы и патология беременности) и лабораторные критерии (антитела к кардиолипину - фосфолипиду, содержащемуся в мембранах митохондрий; обнаружение волчаночного антикоагулянта). Волчаночный антикоагулянт - антифосфолипидное антитело, относящееся к иммуноглобулинам класса IgG и препятствующее связыванию витамин К-зависимых факторов свертывания с отрицательно заряженными фосфолипидами. Несмотря на название, волчаночный антикоагулянт не вызывает кровоточивости, а предрасполагает к тромбозам.

32. Правильный ответ: «В». Наличие воспалительных язвеннонекротических изменений верхних дыхательных путей, лёгочная инфильтрация и изменения в анализах мочи (микрогематурия) в первую очередь заставляют предположить гранулематоз Вегенера. Для синдрома Гудпасчура не характерно поражение верхних дыхательных путей; узелковый полиартериит и криоглобулинемический васкулит сопровождаются кожными изменениями, при этом часто выявляют маркеры вирусных гепатитов. Постстрептококковый гломерулонефрит возникает у лиц молодого возраста через 1-4 нед после стрептококковой ангины и чаще всего развивается остро. Учитывая отрицательный результат комплекса серологических реакций на сифилис, вероятность люэтической природы деформации носа крайне низка.

33. Правильный ответ: «В». Гранулематоз Вегенера наряду с синдромом Черджа-Стросс и микроскопическим полиангиитом относят к АНЦА-ассоциированным васкулитам, т.е. развитие заболевания имеет четкую связь с наличием антител к цитоплазме нейтрофилов. В сочетании с клинической картиной выявление сАНЦА значительно увеличивает вероятность диагноза и в некоторых случаях позволяет избежать биопсии.

34. Правильный ответ: «В». Циклофосфамид является препаратом выбора при системных некротизирующих васкулитах. В связи с высокой частотой прогрессирования заболевания монотерапия глюкокортикоидами для лечения гранулематоза Вегенера не используется. Три- метоприм/сульфометаксозол (сульфаниламидный препарат) иногда используют для поддержания ремиссии у пациентов с ограниченными формами заболевания (поражение ЛОР-органов). Применение НПВС и колхицина в данной ситуации неоправданно и вредно.

35. Правильный ответ: «Б». Недомогание, общая слабость, поражение кожи с последующим постепенно прогрессирующим нарастанием слабости в проксимальных группах мышц является классическим дебютом дерматомиозита. Для полимиозита не характерны кожные проявления в виде «гелиотропной» сыпи и наличие симптома Готрона. Гелиотропная сыпь представляет лиловые или красные (названа так за цветовое сходство с цветками гелиотропа) кожные высыпания на верхних веках и пространстве между верхним веком и бровью (симптом «лиловых очков»), часто в сочетании с отёком вокруг глаз. Сыпь может располагаться также на лице, на груди и шее (V-образная), на верхней части спины и верхних отделах рук (симптом «шали»), животе, ягодицах, бедрах и голенях. Часто на коже у больных появляются изменения по типу ветки дерева (древовидное ливедо) бордово-синюшного цвета в области плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. Симптом Готтрона - появление красных и розовых, иногда шелушащихся узелков и бляшек на коже в области разгибательных поверхностей суставов (чаще межфаланговых, пястнофалагновых, локтевых и коленных). Иногда симптом Готтрона представлен только неярким покраснением, впоследствии полностью обратимым. Гипотиреоз и миастения не сопровождаются описанными кожными проявлениями, что также не характерно для синдрома Кона.

36. Правильный ответ: «А». Диагностика дерматомиозита основана, главным образом, на данных клинического обследования и мышечной биопсии. Лабораторные и инструментальные методы, включая электромиографию, имеют вспомогательное значение.

37. Правильные ответы: «А», «Г». На снимке левого колена в переднезадней проекции определяют сужение суставной щели с медиальной стороны. На боковом снимке определяют субхондральный склероз с формированием остеофитов.

38. Правильные ответы: «А», «Г», «Д». Клинические критерии диагноза остеоартроза коленного сустава включают возраст старше 50 лет, утреннюю скованность менее 30 мин и крепитацию при активном движении. Выявление симптома баллотирования надколенника свидетельствует о наличии выпота в полости коленного сустава. Болезненность при пальпации над линией коленного сустава подозрительна в отношении разрыва мениска.

39. Правильные ответы: «А», «Б». Парацетамол является препаратом выбора при умеренно выраженном болевом синдроме. НПВП при остеоартрозе применяют только в период усиления болей, в отличие от их систематического приема при воспалительных артритах. В настоящее время не выявлено преимущества в отношении эффективности какого-либо одного НПВП над другим. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов показано лишь при наличии симптомов экссудативного воспаления. Частота внутрисуставного введения не должна превышать 2-3 раз в год. Эффективность приема хондропротекторов внутрь (хондроитина или глюкозамина) большинство рекомендаций считают хотя и не доказанным, тем не менее их назначение может оказать пользу (продолжительность приема не менее 8-12 месяцев).

40. Правильный ответ: «Г». У пациентки имеются клинические признаки дебюта ревматоидного артрита. Анти-ЦЦП обладают большей специфичностью в отношении РА, чем РФ. Выявление анти-ЦПП у данной пациентки позволит не только установить диагноз раннего РА, но и определить прогноз. Исследование СОЭ не позволяет дифференцировать РА от других воспалительных артритов. МРТ кистей - более чувствительный метод выявления суставных изменений в дебюте РА, но в данной клинической ситуации МРТ вряд ли существенно дополнит заключение рентгенографии. Выявление АНФ в низком титре при отсутствии клинических проявлений перекрестного синдрома практически не окажет никакого влияния на выбор начальной тактики лечения.

41. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Факторами плохого прогноза являются наличие внесуставных проявлений (васкулита, синдрома Шегрена, поражения лёгких и т.д.), рентгенологически подтвержденных эрозий, положительного РФ или анти-ЦЦП и функциональной недостаточности. Синовит отражает активность заболевания, а длительность заболевания менее 6 мес - его временную характеристику, т.е. ранний РА.

42. Правильный ответ: «А». На основании данных обследования у пациентки выявлен ранний РА умеренной активности с наличием одного фактора неблагоприятного прогноза. В этом случае наиболее предпочтительным является назначение монотерапии метотрексатом, а при его плохой переносимости или недостаточной эффективности - лефлуномидом. Монотерапия сульфосалазином или гидроксихлорохином уступает по эффективности лечению меторексатом. Монотерапия глюкокортикоидами в данном случае не показана, также не рекомендуется назначение антагонистов ФНО (инфликсимаб) в качестве препаратов первого ряда пациентам с небольшой продолжительностью и умеренной активностью заболевания.

43. Правильные ответы: «Г», «Д». Учитывая высокую активность и наличие неблагоприятных факторов прогноза, единственным из предложенных вариантов лечения является назначение антагониста ФНО либо в виде монотерапии, либо в сочетании с метотрексатом в переносимых дозах.

44. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». С целью профилактики риска развития инфекционных осложнений антагонист ФНО (инфликсимаб) следует отменить за неделю до операции с возобновлением приема через 1-2 нед после нее. В тех случаях, когда предполагается оперативное вмешательство в условиях эндотрахеальной интубации, всем пациентам с ревматоидным артритом необходимо проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника, так как нестабильность шейного отдела позвоночника обнаруживают почти у 25 % больных. Еще одно «слабое место» у больных ревматоидным артритом - перстнечерпаловидный сустав гортани, но фибро-оптическая ларингоскопия показана только при наличии клинических проявлений. Операции на тазобедренном суставе сопровождаются высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. При наличии активного синовита плановое хирургическое вмешательство целесообразно отложить.

45. Правильный ответ: «Б». У пациента имеются активные клинические проявления гигантоклеточного артериита (лихорадка, снижение аппетита, боли в области челюсти и языка при глотании, нарушение зрения и значительное увеличение СОЭ). В качестве одного из диагностических критериев используют наличие быстрого ответа на терапию глюкокортикоидами (преднизолон в дозе 20 мг/сут). Однако нарушение зрения является неотложной ситуацией, так как чревато развитием полной слепоты на один или оба глаза, в связи с этим в данном случае первоочередным мероприятием является введение больших доз метилпреднизолона в течение 3 сут. Нормальная концентрация гликированного гемоглобина свидетельствует об удовлетворительном контроле сахарного диабета, поэтому диабетическая ретинопатия как причина нарушения зрения представляется маловероятной. Назначение антибактериальных препаратов у пациента с отрицательным результатом посева крови нецелесообразно, так же как и повторный забор крови для посева. Измерение внутриглазного давления у пациента с глаукомой имеет значение, но не является первоочередным мероприятием, поскольку его результаты не позволяют объяснить развитие нарушений зрения при отсутствии болевых ощущений в глазу.

46. Правильный ответ: «Д». У больного имеется высокая вероятность гигантоклеточного артериита, «золотым стандартом» диагностики которого является биопсия височной артерии.

47. Правильный ответ: «Г». Единственным методом лечения гигантоклеточного артериита с доказанной эффективностью является назначение глюкокортикоидов. Обычно назначают преднизолон в начальной дозе 60 мг/сут с последующим снижением до поддерживающей дозы. Добавление к терапии глюкокортикоидами антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота) позволяет уменьшить вероятность развития цереброваскулярных осложнений и предупредить потерю зрения. При назначении лечения необходимо обеспечить адекватную гастропротекцию (ингибиторы протонной помпы в профилактических дозах).

48. Правильный ответ: «Б». Наиболее точно установить диагноз можно с помощью визуализации кристаллов мочевой кислоты в аспирате узелка. Концентрация мочевой кислоты и ее экскреция с мочой у пациентов с подагрой могут быть в пределах нормы. Рентгенография кистей может выявить классические эрозивные изменения в виде «крысиного укуса», но не позволяет установить точный диагноз. Содержание ревматоидного фактора с возрастом имеет тенденцию к увеличению, и само по себе изменение данного показателя не отражает какого-либо специфического состояния.

49. Правильный ответ: «Б». Снижение содержания мочевой кислоты в сыворотке является необходимым условием эффективного лечения подагры. Максимальная растворимость уратов в сыворотке наблюдается при ее концентрации 6,7 мг/дл, при снижении концентрации мочевой кислоты ниже 6,0 мг/дл аккумуляция уратов в периартикулярных и других мягких тканях прекращается. Снижение содержания мочевой кислоты до более низкого уровня не требуется. При низкой экскреции мочевой кислоты (менее 800 мг/сут) оправданно назначение урикозурических препаратов, но само по себе значение экскреции не является критерием эффективности терапии.

50. Правильный ответ: «А». Учитывая, что у пациента нет острого приступа подагры, назначение противовоспалительных препаратов и колхицина неоправданно. Пробенецид эффективен только у пациентов с низкой экскрецией мочевой кислоты и нормальным клиренсом креатинина. Препаратом выбора в данной ситуации является аллопуринол в уменьшенной дозе с учетом наличия ХПН.

51. Правильные ответы: «А», «В», «Г», «Д». На различных этапах развития заболевания у пациентов с остеоартрозом наблюдают остеофиты, субхондральные кисты и субхондральный склероз, также возможно формирование подвывихов. Сужение суставной щели носит асимметричный характер, в то время как симметричные изменения характерны для воспалительных артропатий.

52. Правильный ответ: «Г». Хотя очевидно, что при выраженном ожирении должны в первую очередь поражаться суставы, на которые усиливается осевая нагрузка (коленные суставы), наиболее ранние изменения возникают также и в суставах кистей, что дает основания предполагать наличие некоего циркулирующего фактора, способствующего развитию дегенеративных изменений суставов у пациентов с ожирением.

53. Правильный ответ: «Г». Конечной точкой приложения действия патологических стимулов при склеродермии являются фибробласты, в результате чего наблюдают избыточное образование и отложение коллагена I и III типа. Также в патогенезе склеродермии принимают участие мононуклеарные клетки, моноциты и эндотелиальные клетки.

54. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». При наличии поражения собственно суставной капсулы болевой синдром характеризуется практически тотальным ограничением объема всех активных и пассивных движений в суставе. Боль возникает на всем протяжении диапазона движения. Боль возникает во всех пальпируемых отделах сустава, припухание (при его наличии) носит диффузный характер. Избирательность ограничения объема движений в суставе и болезненность при пальпации только области периартикулярных тканей свидетельствуют в пользу неартикулярного характера болей, связанного не с поражением суставной капсулы, а периартикулярных тканей.

55. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Ревматоидный фактор представляет антитела (IgM) к Fc-фрагменту иммуноглобулина G (IgG), в низком титре может определяться у здоровых лиц. Высокий титр ревматоидного фактора (более 1:512) является неблагоприятным прогностическим фактором агрессивного течения заболевания. Определение ревматоидного фактора непригодно для скрининговых целей в связи с низкой чувствительностью и специфичностью. У пациентов с ревматоидным артритом ревматоидный фактор выявляют не более чем в 60 % случаев.

56. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Антинуклеарный фактор представляет собой гетерогенную группу аутоантител к нуклеопротеидам, гистонам и негистоновым белкам. Выявление АНФ обладает высокой чувствительностью в диагностике СКВ (95 %), что позволяет использовать данный метод для скрининговых целей. Специфичность метода низкая. Диагностическим пороговым критерием является титр 1:40. Для СКВ характерен периферический тип свечения при выявлении АНФ с помощью иммунофлюоресцентного анализа, гомогенный и крапчатый тип свечения не обладают какой-либо специфичностью.

57. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Синовиальная жидкость при ревматоидном артрите прозрачная или опалесцирующая, с низкой вязкостью. Содержание лейкоцитов в пределах 200-2000/мл, при этом на долю полиморфноядерных клеток приходится более 50 %. Высокую вязкость и содержание полиморфноядерных клеток менее 25 % наблюдают в норме или при невоспалительных дегенеративных заболеваниях суставов. Кристаллы определяют при подагре или псевдоподагре.

58. Правильные ответы: «А», «В», «Г». К побочным эффектам при длительном лечении метотрексатом относят миелосупрессию, поражение печени и лёгочный фиброз. Нарушение зрения наблюдают при лечении гидроксихлорохином, а фотосенсибилизацию - при лечении сульфасалазином.

59. Правильный ответ: «Б». У пациентки имеются классические проявления симметричного полиартрита (билатеральное поражение 5-ти и более суставов одной анатомической группы). Асимметричный полиартрит представляет одностороннее поражение 5-ти и более суставов, олигоартрит - 2-4 суставов, моноартрит - 1 сустава. Неартритический болевой синдром обусловлен поражением периартикулярных тканей.