Лечение

Несмотря на существование многообразных подходов к лечению РА, это заболевание, по-прежнему, остается неблагоприятным в отношении к ранней инвалидизации, так и отдаленного прогноза.

На основании фармакологических свойств противовоспалительные средства под-разделяются на нестероидные и стероидные (глюкокортикоиды) противовоспалительные и иммуномодулирующие (иммуносупрессивные) препараты. Существовали и другие классификации противоревматических средств.

Главная цель лечения – подавление воспалительного и иммуноагрессивного звенев патогенеза болезни, купирование механизмов опасных для жизни системных проявлений, предотвращение деструкции со стороны суставов, инвалидизации пациентов и повышение качества жизни.

Диклофенак натрия (вольтарен) - производное фенилуксусной кислоты, выпускается в таблетках по 0,025 (25 мг) и ампулах по 3,0 мл (75 мг диклофенака натрия). Назначается детям из расчета 2,5 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема после еды.

Предпочтительно использование следующей схемы лечения: вначале проводится парентеральное (внутримышечные инъекции) введение препарата в течение 10 дней, затем переход на прием внутрь (возможно на длительный период) его таблетированной формы.

Индометацин – производное индола, выпускается в таблетках и драже по 0,025 (25 мг). Назначается из расчета 1-3 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема после еды. Побочные эффекты – головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе; обморочное состояние, нарушения психики, лейкопения, гематурия возникают редко. При выраженных побочных явлениях препарат отменяют. При хорошей переносимости индометацин применяется длительно.

При недостаточной эффективности НПВС в случаях аллергосептического варианта РА, синдрома Стилла, при множественном поражении с быстрым прогрессированием изменений в суставах, сопровождающимися высокой активностью (III степени) показано назначение глюкокортикоидов в средней суточной дозе (преднизолон) 1 мг/кг массы тела. Однако при длительном применении глюкокортикоидов возникают побочные эффекты, которые могут быть намного серьезнее, чем основное заболевание. Глюкокортикоиды не излечивают болезнь и их можно применять только в острой фазе для снятия активности воспаления. Также у больных с опасными для жизни системными проявлениями применяют пульс-терапию метилпреднизолоном 5-15 мг/ кг, возможно в сочетании с внутривенными иммуноглобулинами.

Для максимального подавления ревматоидного процесса на ранних этапах болезни целесообразно применение следующих базисных препаратов: сульфасалазин, метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин А, тенидап, лефлунамид, моноклональные антитела, производные аминохинолинов, Д- пеницилламин,

В настоящее время наиболее часто используют метотрексат, сульфосалазин, Сандимун-Неорал.

Метотрексат относится к группе антиметаболитов, связывает и инактивирует фермент дегидрофолатредуктазу. В настоящее время он получил статус «золотого стандарта» среди всех базисных противовоспалительных препаратов, применяемых при лечении РА. Доза МТ- 10мг/м² в неделю.

Сульфасалазин представляет собой конъюгат 5-оксиаминосалициловой кислоты и сульфапиридина. По сравнению с другими базисными препаратами эффект сульфасалазина проявляется существенно быстрее, через 1-2 месяца после начала лечения. По эффективности он не уступает лечению Д-пеницилламином и аминохинолиновыми препаратами. Сульфасалазин оказывает антибактериальное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Последнее проявляется в нормализации активности лимфоцитов, пролиферативном ответе и подавлении синтеза цитокинов и антител. Сульфалазин обладает сходной эффективностью с метотрексатом, парентеральным золотом и Д- пеницилламином. По переносимости препарат приближается к аминохинолиновым. Выпускается в таблетках по 0,5 г (500 мг), назначается детям ½ - 1 таблетка в 2 приема в день во время еды. Отмечается хорошая эффективность при комбинированном применении сульфасалазина и метотрексата. Побочные явления: аллергические реакции, лейкопения, головная боль, диспепсия. При систематическом приеме препарата в первые 3 месяца лечения 1 раз в 2-3 недели проводят анализ крови, в последующем – 1 раз в месяца.

Сандиммун Неорал (Циклоспорин А-ЦиА) является селективным иммунодепрессантом. В дозе от 5 до 20 мг/кг в день предотвращает развитие костной и хрящевой деструкции, стимулирует репарацию и нормализует процессы роста.

Место ЦиА в лечении ЮРА: вариант Стилла, аллергосептический вариант, коксит, угроза развития асептического некроза головок бедренных костей, асептический некроз головок бедренных костей.

Аминохинолиновые препараты обладают широким спектром действия. Во-первых, они подавляют процесс взаимодействия антигенов и аутоантигенов и представления антиегнной информации макрофагам. Во-вторых, подавляют пролиферативный ответ лимфоцитов. В-третьих, подавляют синтез интерлейкина –1 макрофагами, под влиянием которых идет трансформация В- лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. Аминохинолиновые препараты также подавляют пролиферацию фибробластов, активность лизосомальных ферментов, стабилизируют лизосомальные мембраны, снижают синтез фибриногена.

В клинической практике в основном применяются два препарата аминохинолинового ряда – делагил (хлорохин) и плаквенил (гидрооксихлорохин).

Делагил выпускается в таблетках по 0,25 г (250 мг) и назначается из расчета 5мг/кгмассы тела после еды на ночь.

Плаквенил также выпускается в таблетках по 0,2 г (200 мг), суточная доза – 7 мг/кг массы тела. Лечение аминохинолиновыми препаратами длительное – от 1 года до нескольких лет. Максимальный эффект наблюдается через 1,5 – 2 года. При применении аминохинолиновых препаратов возможно развитие побочных явлений: головокружение, раздражительность, нарушение сна, диспепсия, лейкопения, расстройство аккомодации, помутнение хрусталика, ретинопатия. В связи с этим при длительном их применении необходимо проводить периодические офтальмологические обследования больных каждые 3 месяца и контроль общего анализа крови.

Д – пенициллами (купренил) ослабляет представление антигенов клетками, тормозит Т-хелперную функцию, выработку ревматоидного фактора, подавляет развитие ангиогенеза, способствующего усилению клеточной миграции. Выпускается в капсулах по 0,15 г (150 мг) и 0,25 г (250 мг). Лечение начинают с минимальных доз по 150-300 мг в день, наращивая ее постепенно до 600-750 мг в сутки. При достижении клинического эффекта переходят на продолжительные, многомесячные курсы терапии. Назначение этого препарата показано при прогрессирующих формах ЮРА без поражения почек.

Ремикейд (инфликсимаб) относится к группе моноклональных антител, интенсивно подавляет воспаление, индуцирует и поддерживает ремиссию. Препарат вводится в/вено в дозах 3-5 мг/кг по схеме: 0-2-6 неделе, после через 8 недель. Хорошо применять в комбинации с метотрексатом. Можно применять как монотерапию и в комбинации с другими базисными препаратами.

Местное лечение

С целью воздействия на местный воспалительный процесс применяют внутрисуставное введение лекарственных препаратов. При остром артрите используют гидрокортизон. В зависимости от величины сустава и степени воспалительных изменений для однократного введения применяют гидрокортизон в дозе от 10 до 75 мг. При подостром и хроническом течении сочетать с введением препаратов иммунодепрессивного действия (циклофосфан, хингамин). Циклофосфан вводят в дозах 25-75 мг в зависимости от величины сустава. Курс терапии состоит из 4-6 внутрисуставных введений с интервалами между ними в 6-7 дней.

Местная терапия РА включает также втирание противовоспалительных мазей на область пораженных суставов. С этой целью используют Долгит- крем и другие препараты этой группы.

Физические методы лечения.

Использование физических факторов в лечении РА у детей должно быть дифференцированным в зависимости от остроты процесса количества вовлеченных суставов и характера воспалительных изменений в них.

При активном процессе, физиотерапевтические мероприятия противопоказаны.

По мере стихания остроты процесса вначале подключаются физиотерапевтические мероприятия, направленные на улучшение функции нейроэндокринной регуляции: индуктотермия, УФО, УВЧ на область проекции надпочечников, электрофорез воротниковой зоны по Щербаку. При улучшении состояния проводят ЛФК, активную разработку суставов. При тугоподвижности и контрактуре суставов у детей в фазе ремиссии и с минимальной активностью процесса можно применять электрофорез с лидазой и апифором.