Визначення лінії розрізу

Проводять два вертикальні розрізи до кістки, що обмежують операційне поле, від краю ясен у напрямку до перехідної складки (розрізи не повинні проходити по вершині ясенних сосочків). Потім тупо відсепаровують слизово-окісний клапоть з вестибулярного і язикового (піднебінного) боків. Вестибулярний клапоть беруть на гачки, язичний (піднебінний) — відсепаровують на глибину не більше 0,5см.

Викроювання клаптя. Відшаровування слизово - окісного клаптя.

Потім видаляють зубний камінь, висікають змінений край ясен, грануляції, проводять кюретаж, згладжують кістку альвеолярного відростка, полірують цемент кореня зуба.

Операційне поле промивають антисептичними розчинами, зупиняють кровотечу, мобілізують слизисто-окісний клапоть, видаляючи при цьому змінений епітелій.

Деепітелізація клаптя

Потім вкладають клапоть на місце, накладають шви в кожному міжзубному проміжку і на вертикальні розрізи.

Вкладання клаптя на місце

Накладання швів

Накладання захисної пов’язки

У операцію одномоментно включають ділянку не більш 6 зубів, оперувати бажано в стаціонарних умовах. Заживання відбувається первинним натягом, шви знімають на 6— 7-й день. Недоліками операції є оголення шийок зубів, гіперестезія, зниження висоти альвеолярного краю, оголення міжзубних проміжків.

Ряд клаптевих операції дозволяє коригувати край ясен, покращує косметичні результати в області передніх зубів. З цією метою слизисто-окісний клапоть розщеплюють (розділяють) на дві частини, потім закривають ними голі шийки зубів і фіксують швами в міжзубних проміжках.

Клаптеві операції із застосуванням засобів, що стимулюють репаративні

процеси у пародонті.

Успіх пародонтальної хірургії за останні роки пов'язаний не тільки з ліквідацією пародонтальних кишень, але і з використанням засобів, які стимулюють репаративні процеси тканин пародонту.

При традиційному оперативному лікуванні генералізованого пародонтиту успішно використовують аутокістку, кісткові і хрящові аллотрансплантанти, ліофілізованіформалінізовані трансплантати, демінералізовану кістку, ксенотрансплантанти, брефокістку, брефоостеопласт, кальцій-фосфатну кераміку, втому числі гідроксиапатит, бар'єрні мембрани, культивовані аллофібробласти (Дмітрієва Л.О., 2001).

Із остеотропних препаратів найширше використовують різні форми гідрооксиапатиту через зручність закупівлі, зберігання, транспортування, відсутність протипоказань до їх застосування. Рідше використовують бар'єрні мембрани, бо їх спектр показань до застосування досить вузький. Із штучних матеріалів великий інтерес викликає кальцій-фосфатна кераміка, як матеріал, найближчий за складом до мінерального компоненту кісткової тканини. У клінічній практиці найширше застосовуютьгідрооксиапатити Са(РО)(ОН).

Гідроксиапатити:

- „Гідроксиапол" препарат із губчастою структурою

„Колапол" (ф-ма „Полістом", Росія) - порошки і гранули;

- „Коллапан" („Інтермедапатит", Росія) - гранули, пластини, гелі, які містять гідроксиапатит, колаген і антибіотик („Коллапан-Г" - гентаміцину сульфат, „Коллапан-Л" -лінкоміцину гідрохлорид);

- „Гапкол" - колаген + гідроксиапатит (Москва) – пористі пластини;

- „Остим 100" —(ф-ма „Остим", Москва);

- „Кергап" - (Дніпропетровськ) - структурний аналог неорганічного компоненту кісткової і зубної тканини;

- „Cerasorb", „Bio Base α-pore" і „K.S.I.-TCP" (всі - однофазний Р- трикальційфосфат) - матеріали для регенерації, заміщення і відновлення кісткової тканини;

- „BioResorb" (однофазний Р-трикальційфосфат) - гранульований матеріал для регенерації кісткової тканини;

- Pep Gen Pis (бичачий гідроксиапатит + пептид колагену) - пептидно- стимульований матеріал для заміщення кісткової тканини;

- „Collos" (колаген, тип 1 + речовини для відновлення кісткової тканини) - матеріал для регенерації кісткової тканини;

- „Bio-Oss" (бичачий кістковий мінерал) - матеріал для заміщення кісткової тканини;

- Композиція „Остеосит" (на основі альгінової кислоти - природного полімеру

і матеріалу класу склокераміки - - „Біосіталл М-31" + антисептик діоксидин);

- „Calcine" (ф-ма Calcitec Inc., США);

- „Durapatite" (ф-ма Cook Waite Inc., США);

„PHA Interpore 200" (ф-ма Trademark of Interpore

Імплантація цих матеріалів при клаптикових операціях значною мірою поліпшує результати лікування і зменшує ускладнення. Техніка клаптевих операцій із застосуванням засобів, що стимулюють репаративні процеси у пародонті так ж як і звичайних, але перед накладанням швів кісткові порожнини заповнюються кістковим трансплантатом

.Заповнення кісткових порожнин біологічноактивним матеріалом

Потім клапоть вкладається на місце, але при цьому треба слідкувати щоб через надлишок трансплантату не виникав сильний натяг клаптя, що може призвести до некрозу в цих ділянках.

Застосовуючи різноманітні види біологічних та штучних імплантантів, не можна досягти повної регенерації всіх тканин пародонту, тобто кістки, цементу, періодонтальної зв'язки.

Для відновлення їх після операцій як етап гінгівоостеопластики перспективним є метод направленої тканинної регенерації (НТР) чи (інша назва) метод направленої репопуляції клітин, який ґрунтується на принципі фізичного відділення анатомічної ділянки для поліпшення загоєння певного типу тканин і направлення тканинної реакції з використанням механічного бар'єру; також на здатності до репопуляції цих тканин над поверхнею кореня (Dahlin С, 1988; Seibert J., 1990; Buser D., 1993).

Застосування мембран дозволяє організму використовувати його природний потенціал загоєння і сприяє регенерації тканин.

Ще в 1982 році експериментально, а в 1984 - клінічно за допомогою оклюзійної мембрани (целюлозного фільтра) була доведена здатність періодонтальної зв'язки проростати в простір між мембраною і поверхнею кореня за умови, коли ясенний епітелій і сполучна тканина виведені з контакту з поверхнею кореня.

Мембрани в якості бар'єру попереджують апікальну міграцію епітелію і обмежують проростання ясенної тканини в зону дефекту, що створює можливість регенерації для періодонтальної зв'язки і прилеглої альвеолярної кістки. Гістологічно доведено,що після наповнення дефекту кісткою створюється нове сполучене прикріплення (NymanS. et al., 1982, 1988; Gottlow et al., 1984; Zekovic V. et al., 1989; BeckerW., 1988).

Мембрани (бар'єрні матеріали) поділяються на ті, що розсмоктуються, і ті,

що не розсмоктуються. Найпершим був запропонований політетрафторетилен (ПТФЕ), представлений у вигляді відкритого багатоструктурного коміра (який сприяє формуванню згустка і вростанню клітин) та оклюзійного фартуха, що обмежує сполучну тканину та епітелій від поверхні кореня (це дозволяє регенерувати зв'язці й альвеолярній кістці).

Модифікуючи мембрани НТР, які не розсмоктуються, їх покривали флюрбіпрофеном (для посилення процесів регенерації), кістковими білками, гелем метронідазолу, тетрацикліном (Chung ., 1997; Wikesjo et al., 1995; Sandez et al., 1994; Morkman et al., 1995), але значно кращі результати були отримані від застосування мембран у поєднанні залопластичним гідроксиапатитом.

Використання мембран, що не розсмоктуються, вимагає хірургічного втручання по їх видаленню, тому були розроблені мембрани, що розсмоктуються, які відповідають тим же критеріям, що попередні,

а саме:

- мають тканинну інтеграцію;

- непроникні для клітин;

- дають можливість створити простір;

- зручні у клінічному використанні;

- біосумісні;

і додатково:

- зберігають пролонговану дію до регенерації нових тканин;

- запальна реакція, що супроводжує біорезорбцію цих мембран, повинна бути

мінімальною і зворотною.

Представники мембран, що розсмоктуються:

- комбінований багатошаровий матрикс, який складається з полімерів молочної і лимонної кислот;

- одношаровий матрикс із очищених полімерів молочної і гліколідної кислот;

- синтетичний рідкий полімерний матеріал Antrisorb, створений із полімера молочної кислоти (стає твердим при контакті з водою або іншою рідиною);

- біоактивне скло PerioGlas (містить діоксид кремнію, кальцію, натрію, фосфору; розмір часток - 90-710 нм) – має унікальні властивості: фіксується до тканин, гемостатик, вростає в кістку без фіброзної інкапсуляції, є простим у застосуванні;

- кальцію сульфат (гіпс, паризький пластир);

- алографт демінералізованої замороженої висушеної кістки (АДЗВК);

- Bio-Gide (бичачий колаген), який часто використовують разом із кістковим замінником колагеном Bio-Oss;

- Embogain (амелогенін) - протеїн емалевого матриксу;

- Resolut XT (полігліколід + триметилетиленкарбонат + полілактид-гліколід);

- Osseoquest (триметилетиленкарбонат + полілактид-лактид);

- Vicryl Periodontal-Netz (полігліколід-лактид);

- Bio Mend (колаген, тип 1);

- Knochenfilter KFTZ - кісткова мембрана для укріплення відновлення натуральної кістки.

Здійснюється направлена регенерація тканин пародонту таким чином: після кюретажу кишень і деепітелізації на оголену поверхню коренів перед зашиванням накладають мембрану. Операцію закінчують накладанням швів і ясенної пов'язки. Призначають метранідазол на 5-7 днів при дотриманні ретельної гігієни. Мембрани, що не розсмоктуються, вилучають не раніше, ніж через 6 тижнів. Розміщення мембрани між клаптем і поверхнею кореня сприяє репопуляції клітин пародонтальної зв'язки на поверхні кореня. Застосування мембран можна комбінувати з іншими остеопластичними препаратами (наприклад, з гідроксиапатитом).

Отже, розробка методик НТР розкриває перспективи для відновлення періодонтальної зв'язки, цементу і альвеолярної кістки при захворюваннях пародонту, що суттєво поліпшує регенерацію тканин пародонту і результати хірургічних втручань на пародонті.

Застосування хірургічних методів лікування наглядно демонструє здатність тканин пародонту до відновлення, але, звичайно, кісткова тканина альвеолярного паростка регенерує тільки у визначених межах, не більше якогось середнього рівня її атрофії.

Після проведення того чи іншого виду хірургічного лікування для одержання сприятливих результатів дуже важливий післяопераційний догляд і реабілітація таких хворих: гігієнічний догляд, медикаментозне, фізіотерапевтичне і ортопедичне лікування. Слід наводити пацієнтів на думку, що якби добре не було проведене хірургічне втручання без доброго гігієнічного догляду через деякий час можливий рецидив захворювання.