Медична карта № ___________

Стаціонарного хворого

Дата і час госпіталізації ___________________________________________________

Дата і час виписки _______________________________________________________

Відділення ___________________________________ № палати __________________

Переведений у відділення _________________________________________________

Проведено ліжко-днів _____________________________________________________

Способи транспортування: на каталці, кріслі, може йти (підкреслити)

Група крові _______________________ резус-належність

Побічна дія ліків (несприйняття) ___________________________________________

________________________________________________________________________

назва препарату, характер побічної дії

1. Прізвище, ім’я, по батькові

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Стать ______________________________________________________________

3. Вік _____________ повних років, для дітей: до 1 року-місяців, до місяця днів

4. Постійне місце проживання: місто, село ( підкреслити)

_____________________________________________________________________

виписати адресу, вказати для приїжджих область, район, населений пункт, адресу родичів

____________________________________________ № телефону ______________

5. Місце роботи, професія або посада _____________________________________

_____________________________________________________________________

для учнів – місце навчання; для дітей – назву дитячого закладу, школи; для інвалідів – рід та групу інвалідності; ІВВ - підкреслити

________________________________________________________________________

6. Ким направлений хворий _____________________________________________

Назва ЛПЗ

6. Доставлений у стаціонар терміново: так, ні, через ________________________

_____________________________________________________________________

години після початку захворювання, одержання травми: госпіталізований у плановому порядку (підкреслити)

6. Діагноз закладу який направив ________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Діагноз при госпіталізації _____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Діагноз клінічний Дата встановлення

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Діагноз заключний клінічний

а) основний ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

б) ускладнення основного _______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) супутній ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Госпіталізований в даному році з привиду даного захворювання: вперше, повторно (підкреслити)

всього ________________ раз.

12. Хірургічні операції, методи знеболення і післяопераційні ускладнення

Назва операції	Дата, год.	Метод обезболення	Ускладнення

Оперував

13. Інші методи лікування ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Вказати для хворих з злоякісними новоутвореннями

1. Спеціальне лікування: хірургічне (дистанційна гама-терапія, рентгенотерапія, швидкі електрони, контактна гама-терапія, глибока рентгенотерапія); комбіноване (хірургічне і гама –терапія, хірургічне і рентгенотерапія, хірургічне і сполучно-променеве); хіміопрепаратами.

2. Паліативне.

3. Симптоматичне лікування.

14. Відмітка про видачу лікарняного листа

№________ з ________ по _________ №________ з ________ по _________

№________ з ________ по _________ №________ з ________ по _________

15. Результати лікування: виписаний з одужанням, з поліпшенням, без змін, з погіршенням переведений в інший заклад ___________________________________

_____________________________________________________________________

назва лікувального закладу

помер в приймальному відділенні, померла вагітна до 28 тижнів вагітності, померла вагітна після 28 тижнів вагітності, роділля, породілля.

16. Працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, стійко втрачена у зв’язку з даним захворюванням; з іншими причинами (підкреслити)

17. Для поступивши на експертизу – заключення

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Особливі відмітки

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікуючий лікар ____________________

Зав. відділенням ___________________