Вопросы анкеты дерматологического индекса качества жизни (dlqi)
1. |
Насколько сильно Вас беспокоят зуд, боль, жжение, болезненность кожи за последнюю неделю? |
2. |
Насколько неуверенно Вы чувствовали себя из-за состояния своей кожи за последнюю неделю? |
3. |
Насколько сильно состояние Вашей кожи мешало Вам при совершении покупок, работе по хозяйству за последнюю неделю? |
4. |
Насколько сильно состояние Вашей кожи влияло на выбор носимой Вами одежды за последнюю неделю? |
5. |
Насколько сильно состояние Вашей кожи помешало Вашим контактам с окружающими, активному отдыху за последнюю неделю? |
6. |
Насколько сильно состояние вашей кожи помешало Вам в занятиях физкультурой и спортом за последнюю неделю? |
7. |
Помешало ли Вам состояние Вашей кожи в работе или учебе за последнюю неделю? |
8. |
Влияло ли состояние Вашей кожи на отношения с друзьями, близкими, родственниками, партнерами за последнюю неделю? |
9. |
Насколько сильно состояние вашей кожи затрудняло Вам интимные отношения за последнюю неделю? |
10. |
Насколько сильно лечение Вашего заболевания изменило порядок Вашей жизни (например, Вы потеряли много времени, денег, уделяли меньше внимания работе, семье)? |
Каждый вопрос оценивается по 3-бальной системе: очень сильно (очень часто) – 3 балла, сильно (часто) – 2 балла, несильно – 1 балл, совсем нет или затрудняюсь ответить – 0 баллов. На 7-ой вопрос при ответе «да» – 3 балла, при ответе «нет» – 0 баллов. Если без ответа остается более двух вопросов, анкета не засчитывается. Подсчет индекса осуществляется простым суммированием всех баллов: минимальное значение – 0 баллов, максимальное значение – 30 баллов. Чем больше показатель, тем более отрицательное воздействие оказывает заболевание на качество жизни.
D |
PASI и DLQI используется как для оценки активности, так и мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным псориазом [38, 39]. |
Градации клинической активности ПсА
Клинические категории |
Низкая |
Умеренная |
Высокая |
Периферичес-кий артрит |
ЧБС или ЧПС<5 Отсутствуют рентгенологические деструкции и функциональные нарушения. Минимальные нарушения качества жизни |
≥5 ЧБС или ЧПС Единичные рентгенологические деструкции, умеренные функциональные нарушения. Умеренное нарушение качества жизни |
≥5 ЧБС или ЧПС Распространенные рентгенологичес-кие деструкции и выраженные функциональные нарушения Выраженное нарушение качества жизни Отсутствие ответа на стандартную терапию |
Псориаз |
BSA<5, PASI<5, отсутствие симптомов, DIQL<10
|
Отсутствие ответа на наружную терапию DIQL<10, PASI <10, BSA<10 |
BSA>10, DIQL>10, PASI>10 |
Поражение позвоночника |
Слабая боль в позвоночнике. Отсутствуют функциональные нарушения |
Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, функциональные нарушения |
Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, Отсутствие ответа на стандартную терапию. |
Энтезит |
Вовлечены 1–2 точки энтезов. Нет ухудшения функции |
Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции |
Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на стандартную терапию |
Дактилит |
Незначительная боль или отсутствие боли. Нормальная функция |
Эрозии суставов или ухудшение функции |
Отсутствие ответа на стандартную терапию |
Активный ПсА – это ≥1 ЧБС/ЧПС и/или болезненный энтезис и/или дактилит и/или воспалительная боль в спине (спондилит).
ЛЕЧЕНИЕ
Общие замечания по терапии
С |
ПсА – гетерогенное, потенциально тяжелое заболевание, которое сопровождается снижением продолжительности и качества жизни больных, высоким уровнем коморбидных заболеваний и нуждается в мультидисциплинарном подходе к диагностике и терапии [25, 40]. |
С |
Лечение больных ПсА с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата осуществляется ревматологом при консультировании дерматовенеролога; при наличии у пациентов с ПсА клинически значимого активного (тяжелого) псориаза диагностика и лечение осуществляется совместно ревматологом и дерматологом в соответствии с порядками оказания медицинской помощи [25] |
А, С |
Цель фармакотерапии ПсА – достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска развития коморбидных заболеваний [25]. |
С |
Выбор лечения ПсА основывается на совместном решении врача и пациента [25]. |
Ремиссия ПсА – это отсутствие любых клинических симптомов заболевания (артрит, дактилит, энтезит, теносиновит, спондилит, минимальная активность псориаза) [41].
Минимальная активность ПсА признается при наличии любых 5 из 7 нижеследующих критериев [42, 43]: ЧБС≤1; ЧПС≤1; PASI≤1 баллы или BSA≤3%; ОБП≤15мм; ОЗП≤20мм; HAQ≤0,5; число воспаленных энтезисов≤1, где ЧБС – число болезненных суставов из 68, ЧПС – число припухших суставов из 66, PASI и BSA – индексы тяжести и распространенности псориаза, ОБП – оценка боли пациентом по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ, 0-100 мм), ОЗП – оценка активности заболевания пациентом по ВАШ (0-100 мм), мм, HAQ [Health Assesment Questionnaire] – функциональный индекс качества жизни.
Медикаментозное лечение ПсА.
А |
Для лечения ПсА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внутрисуставные глюкокортикостероиды (в/с ГК), базисные противовоспалительные препараты (БПВП), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). [3, 25, 40, 44]. |
D |
При ПсА эффективность лечения рекомендуется оценивать каждые 3–6 месяцев, решение об изменении или продолжении лечения принимается в зависимости от достижения ремиссии или минимальной активности ПсА [25, 40, 44]. |
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
А |
НПВП применяются у больных с активным ПсА для уменьшения симптомов артрита, энтезита, дактилита, спондилита. До начала терапии оценивают потенциальные риски от их применения со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. НПВП не задерживают образование эрозий суставов [25, 45], обычно их используют совместно с БПВП и в/с ГК. |
А, D |
При ПсА не доказано преимущество какой-либо одной группы НПВП или связи случаев обострения псориаза c их приемом, хотя отдельные наблюдения описаны [25, 40]. |
Глюкокортикостероидные препараты (ГК).
С |
Доказательств эффективности системных ГК и в/с ГК, основанных на данных рандомизированных клинических исследований (РКИ) нет. Системное лечение ГК не проводится в связи с высоким риском обострения (утяжеления) псориаза [44]. |
D |
При моно-олигоартрите, контролируемом полиартрите, дактилите, теносиновите, энтезите (в пяточной, локтевой области) проводят локальное введение ГК в суставы, места прикрепления сухожилий к костям (главным образом, пяточные области, локтевые и коленные суставы), а также по ходу сухожилий сгибателей пальцев кистей и стоп [46]. |
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин.
В |
У больных с активным ПсА и факторами неблагоприятного прогноза БПВП – метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин или циклоспорин – следует назначать как можно на более ранней стадии (длительность ПсА от нескольких недель до 2-х лет) [25]. |
А |
У больных с активным ПсА и Пс препаратом выбора является метотрексат [25]. |
С |
Перед назначением метотрексата следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, креатинин, глюкоза, липиды, клинический анализ крови, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты В и С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки. |
С |
В начале лечения метотрексатом и при увеличении его дозы необходимо проводить контроль уровня АЛТ и АСТ, гамма-ГТП, щелочной фосфатазы, креатинина, клинического анализа крови – каждые 2 недели в течение 2-х месяцев, а затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку нежелательных явлений и/или факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов [25]. При появлении признаков инфекции очередной прием препарата следует пропустить до их полного исчезновения. |
В |
Целесообразно назначение парентеральной (внутримышечной или подкожной) формы метотрексата в связи с большей биодоступностью и меньшим риском возникновения нежелательных явлений [50, 51]. |
А |
На фоне лечения метотрексатом обязателен прием фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг, но не более 25 мг в неделю через 24 часа после приема (введения) метотрексата [50]. |
А, В |
При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для лечения метотрексатом, следует назначить другие БПВП с учетом тяжести псориаза и артрита [44, 47, 48]. |
D |
При ПсА БПВП уменьшают симптомы периферического артрита. БПВП могут уменьшать выраженность дактилита в рамках влияния на периферический артрит. В РКИ не доказана способность БПВП влиять на энтезит и спондилит, а также задерживать образование эрозий в суставах [52]. БПВП применяются совместно с НПВП, в/с ГК, ГИБП. Результаты терапии БПВП оценивают каждые 3–6 месяцев, в эти сроки определяется целесообразность их дальнейшего применения. При ПсА БПВП применяются длительно, при достижении ремиссии заболевания возможно снижение дозы или временная отмена. |
D |
При ПсА минимальной или умеренной активности в сочетании с распространенными формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию, препаратом выбора является циклоспорин в дозе 2,5–5 мг/кг [53]. |
D |
Комбинированное лечение метотрексатом и циклоспорином не рекомендуется в связи с высоким риском развития нежелательных явлений [54]. |
Метотрексат Лечение метотрексатом следует начинать с дозы 10–15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели (не более 25 мг/неделю) в зависимости от эффективности и переносимости (B) [25, 49].
Циклоспорин. Назначают из расчета 2,5–5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего течения псориаза и невозможности полной отмены препарата назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с возможными кардиоваскулярными рисками и возможностью развития нефросклероза. На фоне лечения рекомендуется оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и почек, уровнем АД.
Лефлуномид. Начальная доза составляет 100 мг однократно в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение – 10–20 мг 1 раз в день. На фоне лечения рекомендуется оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и крови.
Сульфасалазин. Препарат применяют в нарастающей дозе. Лечение начинают с 500 мг в сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки. Действие сульфасалазина оценивают через 6–8 недель, наибольший эффект наступает через 12–16 недель. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки.
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).
В настоящее время в Российской Федерации среди ГИБП для лечения ПсА зарегистрированы ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб и цертолизумаба пегол) и моноклональные антитела к ИЛ-12/23 – устекинумаб [55–61].
Перед назначением всех перечисленных выше ГИБП обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест или квантифероновый тест, рентгенография легких в двух проекциях или компьютерная томография грудной клетки), который повторяют через каждые 6 месяцев терапии (C) [62]. По результатам проведенного скрининга фтизиатр дает заключение о возможности начала терапии ГИБП или, в случае выявления туберкулезной инфекции, необходимости проведения специфической противотуберкулезной терапии. Характер этой терапии и ее сроки также определяет фтизиатр.
До начала лечения ГИБП больным проводится анализ крови на гепатит В, С и ВИЧ, а также клинический скрининг на наличие инфекционных заболеваний.
При ПсА все ингибиторы ФНО-α уменьшают активность артрита, энтезита, дактилита, спондилита и псориаза, а также задерживают рентгенологическое прогрессирование в суставах и улучшают функциональное состояние больных. Данные о влиянии ингибиторов ФНО-α на спондилит при ПсА экстраполированы из РКИ при анкилозирующем спондилите (АС) и аксиальном спондилоартрите (акс-СпА) [63–66].
В международных РКИ с участием российских пациентов показано, что устекинумаб уменьшает активность основных клинических проявлений ПсА (артрит, дактилит, энтезит, спондилит), псориаза, а также задерживает деструкцию в суставах, улучшает качество жизни пациентов.
Больным ПсА с активным спондилитом в первую очередь назначают ингибиторы ФНО-α. Также, в РКИ показано влияние устекинумаба на проявления спондилита при ПсА. Имеются данные наблюдательных исследования у больных с анкилозирующим спондилитом (АС), где продемонстрирована способность устекинумаба уменьшать клиническо-лабораторную активность спондилита, в том числе и по МРТ.
При неэффективности одного ингибитора ФНО-α пациента переводят на лечение другим ингибитором ФНО-α или биологическим препаратом иного механизма действия [67–70].
Эффективность устекинумаба не зависит от предшествующего приема ингибиторов ФНО-α, препарат может быть назначен как больным, ранее не получавшим лечение биологическими препаратами, так и больным с предшествующим применением ингибиторов ФНО-α. Эффективность устекинумаба и оценку целесообразности его дальнейшего применения выполняют на 24 неделе по критерию PsARC. Эффективность ингибиторов ФНО-α оценивают каждые 12 недель по критерию PsARC [71, 72]. Среди биологических препаратов различных механизмов действия при ПсА наиболее изучена долгосрочная эффективность ингибиторов ФНО-α.
A |
При ПсА все ингибиторы ФНО-α высокоэффективны в отношении артрита, дактилита, спондилита, энтезита и псориаза, задерживают рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов, а также улучшают функциональные индексы качества жизни. Ингибиторы ФНО-α не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по переносимости при длительном применении. [73, 74]. Ингибиторы ФНО-α используют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом. |
А |
Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным ПсА с активным периферическим артритом, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом или другим БПВП в течение ≥ 3–6 месяцев, а также при наличии или появлении эрозий суставов, несмотря на прием БПВП [25, 72, 73]. |
А |
Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным с множественными энтезитами с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК [77, 78]. |
А |
Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным с острыми множественными дактилитами (вовлечение 3-х пальцев и более) с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК, БПВП [77, 78]. |
С |
Ингибиторы ФНО-α назначают больным ПсА с активным спондилитом (BASDAI>4) с функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от НПВП в течение более 4-х недель [79]. |
D |
Ингибиторы ФНО-α назначают больным с активным ПсА при наличии факторов неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии, повышение уровня С-реактивного белка, предшествующий прием ГК), клинически значимом псориазе (по согласованию с дерматологом) даже без предшествующего назначения БПВП [48, 80]. |
А |
Устекинумаб уменьшает активность артрита, дактилита, энтезита и псориаза, задерживает рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов, улучшает качество жизни больных. Устекинумаб применяется как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом [71, 75]. |
С |
Данных о применении ГИБП в сочетании с другими БПВП, кроме метотрексата, в РКИ нет. В единичных открытых наблюдательных исследованиях реальной клинической практики имеются данные о сочетанном применении адалимумаба с сульфасалазином, лефлуномидом или циклоспорином (в дозе до 2,5 мг/кг). У больных с активным ПсА продемонстрировано преимущество комбинированной терапии адалимумабом и циклоспорином по сравнению с монотерапий этими препаратами в отношении артрита и псориаза [81]. |
А |
Устекинумаб назначают больным ПсА с активным периферическим артритом с предшествующей неэффективностью НПВП, в/с ГК, БПВП. |
А |
Устекинумаб рекомендуется больным ПсА с острыми множественными дактилитами (вовлечение 3-х пальцев и более) с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК, БПВП. |
А |
Устекинумаб рекомендуется больным ПсА с множественными энтезитами с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК. |
В |
Ожирение, курение, жировой гепатоз, наличие атерослеротических бляшек в сонных артериях (проявление атеросклероза) – предикторы для недостижения минимальной активности заболевания или ремиссии на фоне лечения ГИБП у больных ПсА [4, 82]. |
С |
В
любые сроки лечения ГИБП может
возникнуть первичная или вторичная
неэффективность. Первичная
неэффективность – это отсутствие
эффекта через 3 месяца терапии, связана
с генетическими факторами, активностью
ПсА, повышением веса пациента, курением,
отсутствием сопутствующего приема
БПВП, предпочтительно МТ в подкожной
форме. Вторичная неэффективность
появляется у больных с предшествующим
ответом на терапию и связана с
образованием нейтрализующих антител
(НА). На фоне применения всех ГИБП,
кроме Этанерцепта, в большей или
меньшей степени существует риск
образования НА. Показано, что применение
МТ в дозе не менее 15 мг/неделю снижает
риск образования НА, улучшает результаты
лечения и повышает возможность
длительного |
B |
При ПсА ингибиторы ФНО-α, особенно в комбинации с метотрексатом могут снижать риск развития кардиоваскулярных заболеваний. На фоне лечения устекинумабом частота сердечно-сосудистых осложнений не увеличивается. |
Рекомендуемые дозы применения ГИБП
Инфликсимаб 5 мг/кг внутривенно капельно на 0–2–6 неделе, далее каждые 6–8 недель, при отсутствии эффекта в течение 6 недель продолжать лечение нецелесообразно.
Адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно.
Этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю подкожно.
Голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней подкожно. У пациентов с весом более 100 кг голимумаб применяют в дозе 100 мг подкожно с той же частотой.
Цертолизумаб пегол используют сначала в индукционной дозе по 400 мг подкожно на 0–2–4 неделе, далее по 200 мг подкожно 1 раз в 2 недели или 400 мг подкожно 1 раз в 4 недели.
Устекинумаб 45 мг подкожно, второе введение проводят через 4 недели, далее каждые 12 недель. У пациентов с весом более 100 кг устекинумаб применяют в дозе 90 мг подкожно с той же частотой.
Немедикаментозное лечение ПсА.
D |
В небольших исследованиях «случай-контроль» показано умеренное и кратковременное анальгезирующее действие иглоукалывания, магнито- и лазеротерапии, гомеопатии, бальнеолечения; влияние на прогноз заболевания не доказано [46]. |
Общие рекомендации по лечению периферического артрита при ПсА.
Активность периферического артрита |
Лечение |
Уровень доказательности |
Низкая без факторов неблагоприятного прогноза |
НПВП в/с ГК |
А D [25, 46] |
Умеренная или высокая и при наличии факторов неблагоприятного прогноза |
БПВП: Метотрексат Сульфасалазин Лефлуномид Циклоспорин |
А А А В [25, 46, 52, 55] |
Умеренная или высокая, и при наличии факторов неблагоприятного прогноза |
Ингибиторы ФНО-α Устекинумаб |
А
А [25, 54–73] |
Общие рекомендации по лечению спондилита при ПсА.
Активность спондилита |
Лечение |
Уровень доказательности |
Низкая без выраженных функциональных нарушений |
НПВП Физиотерапия Образование пациентов, обезболивание, ЛФК |
А D D [25] |
Умеренная или Высокая в сочетании с функциональными нарушениями |
Ингибиторы ФНО-α
Устекинумаб |
А (экстраполировано из РКИ по АС) А (данные РКИ, наблюдательные исследования) [25] |
Общие рекомендации по лечению энтезита при ПсА
Активность энтезита |
Лечение |
Уровень доказательности |
Низкая без выраженных функциональных нарушений |
НПВП в/с ГК Физиотерапия
|
D D D [25] |
Умеренная или Высокая в сочетании с функциональными нарушениями |
НПВП БПВП Ингибиторы ФНО-α Устекинумаб |
D D A (данные РКИ) [25, 64–73] |
Общие рекомендации по лечению дактилита при ПсА
Активность дактилита |
Лечение |
Уровень доказательности |
Поражение ограниченного числа пальцев без эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений |
НПВП в/с ГК |
D D [25] |
Поражение многих пальцев, появление эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений |
НПВП в/с ГК БПВП Ингибиторы ФНО-α
Устекинумаб |
D D D A (эктраполировано для всех ингибиторов ФНО-α из РКИ по оценки эффективности Голимумаба) [64–73]
А (данные соответствующих РКИ) [61, 66–68] |
Лечение остеопороза при ПсА проводится по общим принципам для данного заболевания и должна быть направлена на предупреждение снижения минеральной плотности костной ткани и риска возникновения переломов костей скелета.