Заключение
Результаты диссертационного исследования по теме «Эндогенные апатические депрессии (вопросы психопатологи, клиники и терапии)» позволили сформулировать следующие выводы:
1. Апатические расстройства, выявляемые в структуре эндогенных депрессий, представляют собой гетерогенный психопатологический симптомокомплекс, включающий эмоциональные, поведенческие и когнитивные нарушения, патокинетические закономерности формирования и содержание которых обнаруживают отчетливые корреляции с клинико-динамическими характеристиками других компонентов депрессий (сверхценным пессимистическим депрессивным мировоззрением, идеями малоценности), что позволяет считать их основным синдромообразующим элементом апатических депрессий.
2. Психопатологический симптомокомплекс апатических расстройств характеризуется единовременным сосуществованием явлений безразличия, ангедонии, утраты мотивации, снижения психической и физической активности, эмоциональной индифферентности, утраты способности к эмоциональному резонансу, а также субъективного ощущения психического дискомфорта. Синхронное наличие этих расстройств и комплексность строения отличают апатию от психопатологически сходных аффективных и негативных симптомов (психической анестезии, астении, адинамиии) и выступает в качестве одного из дифференциально-диагностических критериев при их квалификации.
3. Апатические расстройства, формирующиеся в рамках эндогенных депрессий, различаются диспропорцией представленности отдельных компонентов апатического синдрома. На основании выявленных различий были определены типологически разновидности эндогенных апатических депрессий: с доминированием снижения интересов; с преобладанием снижения инициативы; с превалированием мотивационного снижения, которые на основании степени соучастия адинамического компонента были разделены на апато-адинамический и простой апатическоий подтипы.
3.1. Для депрессий с доминированием снижения интересов оказалось характерным преобладание эмоционального компонента в структуре апатии, в присутствии ангедонии, но без утраты способности быть вовлеченным в деятельность и волевых нарушений.
3.2. Депрессии с преобладанием снижения инициативы характеризуются ведущей ролью когнитивного компонента апатии с невозможностью пациентов самостоятельно себя занять, с минимальной выраженностью ангедонии и формированием явлений моральной ипохондрии.
3.3. Депрессии с превалированием мотивационного снижения отличаются доминированием поведенческого компонента апатии с утратой стимулов и побуждений к деятельности, носящим оттенок волевого дефицита, с невозможностью включаться в какие-либо занятия.
3.4. Психопатологическая картина первой разновидности наиболее приближена к проявлениям классических циркулярных депрессий, что позволяет рассматривать ее как ядерный вариант апатической депрессии, вторая и третья типологические разновидности являются атипичными и чаще отличаются сложной полиморфной структурой и формируются в рамках эндогенного процессуального заболевания.
4. Клинико-динамические особенности апатических расстройств обнаруживают различную нозологическую тропность, на основании которой были выделены четыре варианта динамики эндогенных заболеваний, в рамках которых формируются апатические депрессии.
4.1. Апатические депрессии, возникающие в рамках биполярного и рекуррентного депрессивного расстройства, отличаются структурной простотой и полной обратимостью симптоматики, прогноз в этом случае благоприятный. На протяжении заболевания отмечено чередование апатических депрессий и депрессий иной психопатологической структуры. Собственно апатические проявления претерпевают только количественные изменения (изменение глубины апатии и ее удельного веса в структуре приступов) и относятся к типологической разновидности с превалированием снижения интересов. Характерно присутствие апатических расстройств на всем протяжении приступа, от его начала до стадии становления ремиссии. Монополярная форма отличается меньшей частотой фаз и глубиной аффективной симптоматики, но по длительности приступов преобладает над биполярной формой, вследствие чего прогностическая значимость обеих форм в отношении качества жизни оценивается как приблизительно равная.
4.2. К основным клиническим особенностям шизофрении с формированием очерченных во времени апатических депрессий относятся - раннее начало заболевания, малая степень прогредиентности, присутствие в отдельных случаях психотической симптоматики в виде острого чувственного бреда, неглубокие негативные изменения личности и, в целом, относительно благоприятный прогноз. Динамика собственно апатических расстройств аналогична таковой в рамках заболеваний аффективного круга, превалирует типологическая разновидность с явлениями мотивационного снижения, простой апатический подтип.
4.3. Апатические расстройства, выявляемые в структуре постпсихотических депрессий в рамках шизофрении являются динамическим психопатологическим образованием и характеризуются полной обратимостью, они представлены преимущественно двумя типологическими разновидностями: со снижением интересов и апато-адинамическим подтипом типологической разновидности депрессий с превалированием мотивационного снижения.
4.4. Для динамики эндогенного психоза с формированием хронических апатических депрессий характерно преобладание биполярной формы течения заболевания, коротких ремиссий, высокая степень прогредиентности эндогенного процесса, преобладание течения в виде шубов (с наибольшей встречаемостью шубов в ряду апатических депрессий), атипичный характер течения доманифестных расстройств, наличие в отдельных случаях психотических расстройств с интерпретативным механизмом бредообразования. Апатические депрессии относятся к типологическим разновидностям с преобладанием снижения инициативы или апато-адинамическому подтипу депрессий с доминированием мотивационного снижения. В течение заболевания апатические расстройства усложняются не только количественно, но и качественно (нарастает удельный вес снижения инициативы и мотивационного дефицита). Появление апатической депрессии определяет превалирование апатических расстройств во всех последующих приступах. Характерно формирование хронической апатической депрессии в результате видоизменения иной по структуре депрессии. Прогноз в этой группе наименее благоприятный.
5. Для апатических депрессий, формирующимся в рамках аффективных заболеваний и шизофрении выявлены различные нейрофизиологические характеристики, как исходные (более высокая общая амплитуда среднечастотных и высокочастотных диапазонов ЭЭГ при аффективных заболеваниях и более высокая выраженность медленноволновой ЭЭГ-активности в лобно-центрально-теменных зонах при шизофрении), так и возникающие в динамике на этапе терапии депрессий. Перестройка пространственно-частотной организации ЭЭГ, наблюдаемая у пациентов обеих нозологических групп с апатической депрессией в процессе терапии включает ЭЭГ-признаки улучшения функционального состояния задних отделов коры (в виде нормализации частоты основного альфа-ритма), ЭЭГ-признаки повышения активации коры со стороны возбуждающих ретикулярных структур ствола мозга (в виде усиления бета-активности), а также ЭЭГ-признаки усиления тормозных процессов (в виде увеличения спектральной мощности медленноволновой дельта, тета-1 и тета-2 ЭЭГ-активности), что отражает процессы нормализации интегративной деятельности мозга.
6. Подход к выбору терапевтической тактики апатических депрессий должен осуществляться дифференцированно с учетом преобладающего компонента апатии в структуре депрессии, а также глубины и динамики состояния в целом. Психофармакологические стратегии должны быть реализованы поэтапно с использованием в большинстве случаев специальных мероприятий, направленных на преодоление фармакологической резистентности. Оптимальным является сочетание медикаментозного лечения с различными видами психокоррекционного воздействия.