Лечение атипичного аутизма в детском возрасте

Анализ данных литературы, с учетом новейших обзоров по лекарственной терапии Сampbell M. et al.(1996); P. Howlin (1997), Remsmidt H. (2003), C.Gillberg, L.Hellgren (2004), показал, что, несмотря на определенный прогресс в этой области, на современном этапе фармакотерапия не стала каузальным (патогенетическим) методом лечения аутистических синдромов. Во многих странах мира предпочтение отдается поведенческой терапии. Среди последних интенсивных программ особое внимание в литературе уделяется трем: программе восстановительного обучения, разработанной в НЦПЗ РАМН (Башина В.М. с соавт., 1989,1999); программе TEACCH, интегрирующей педагогические мероприятия и методы поведенческой терапии( Schopler E et al., 1983,1995); программе поведенческой терапии АВА (Lovaas O.I.,1987).

Как показало настоящее исследование, подходы к фармакотерапии атипичного аутизма в периоды перенесения регрессивно-кататонических приступов психоза с тяжелым аутизмом разного происхождения (при детском процессуальном аутизме, синдроме Мартина-Белл, синдроме Дауна, и на 2-й – 3-й стадиях болезни при синдроме Ретта) были едиными. Лечение включало комбинированное базисное использование преимущественно типичных, реже атипичных нейролептиков (при ДПА) с антипсихотической активностью в сочетании с нейропротективной, нейротрофической терапией ноотропами. Больные также получали антидепрессанты, антиконвульсанты, цереброваскулярные, диуретические средства, витамины. Применялись типичные нейролептики, в основном, производные фенотиазина [тизерцин (6,25 - 25 мг/сутки), терален (2,5-10 мг/сутки), ларгактил (10-20 мг/сутки), этаперазин (2-8 мг/сутки), апо-трифлуоперазин, стелазин (2,5-5 мг/сутки), неулептил (1-15 мг/сутки)]; производные тиоксантена [хлорпротиксен, труксал (5- 15 мг/сутки)]; производные бутирофенона [галоперидол (0,2-1 мг/сутки)]; замещенные бензамиды [эглонил (50-150мг/сутки)]; атипичные нейролептики: производные дибензодиазепина [азалептин, лепонекс (6,25-12,5 мг/сутки.)], рисполепт [0,2- 1 мг/сутки]. Как типичные, так и атипичные нейролептики применялись обязательно в сочетании с противопаркинсоническими антихолинергическими препаратами [циклодол, паркопан (0,5-4 мг/сутки)].

Курсовое лечение ноотропами ⁵ комбинировали с базисной терапией нейролептиками на ранних этапах (со 2=й стадии «регресса») с целью сокращения сроков остановки в развитии, выраженности регресса и смягчения формирующейся тяжелой задержки развития, гипердинамического синдрома. Применяли следующие ноотропы: производные пирролидона [пирацетам и его аналоги- ноотропил, луцетам (400-600 мг/сутки – 2 недели)]; производные

гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) [фенибут (125- 250 мг/сутки- 2 месяца) пантогам (250-500 мг/сутки – 2 месяца)]; нейропептиды и их аналоги [церебролизин (1,0 в/м № 10), кортексин (10мг- 2,0 № 10), церебрамин (10 мг/сут.-3 недели), аминокислоты [глицин (300 мг/сутки – 1 месяц), «биотредин» (1 табл./сутки -1 месяц)].

С целью купирования неврозоподобных расстройств, гипердинамического

синдрома использовались антидепрессанты: ингибиторы нейронального захвата [амитриптилин (6,25 – 12,5 мг/сутки), мелипрамин (6,25- 12,5 мг/сутки), анафранил (6,25-12,5 мг/сутки), лудиомил (5-20 мг/сутки), азафен (6,25-25мг/сутки)]; избирательные ингибиторы нейронального захвата из группы СИОЗС [золофт (12,5 – 25 мг/сутки)] .

Противосудорожные препараты, действующие преимущественно на центральные нейромедиаторные аминокислоты [депакин, конвулекс (50 - 300 мг/сутки)]; ингибиторы возбуждающих нейромедиаторных аминокислот [ламиктал (25-50мг/сутки)]; иминостильбены [финлепсин (50-150 мг/сутки)] были направлены на купирование двигательных стереотипий различного происхождения, судорожных состояний ( при СР и Х-ФРА); одновременно использовался также антипсихотический и стимулирующий эфферт малых доз указанных препаратов.

Диуретические средства [лазикс (1-2 мг/сутки), диакарб (125-250 мг/сутки), магния сульфат] применялись в острых состояниях для лечения гипертензионного синдрома и для смягчения кататонического возбуждения.

Из поливитаминов применяли преимущественно «Пиковит».

Методы психофармакотерапии легкого/умеренно выраженного аутизма (вне кризовых обострений) были также сходными в указанных 4х нозологически разных группах больных, но в целом кардинально отличались от применяемых в периоде перенесения регрессивно-кататонического приступа психоза. Предпочтение предоставляли развивающей и восстановительной курсовой терапии нооторопами: в первую очередь нейропептидам и их аналогам [кортексину (10 мг- 2,0 № 20); церебрамину (10мг/сутки- 3 недели); церебролизину (1,0-2,0 в/м № 10-20), семаксу(0,1%) - 50 мкг/сутки – 1 месяц), биолану (в возрастной дозировке –1 мес.)]; которые чередовали с курсами фенибута (125-250 мг/сутки.- 1 мес.), пантогама (250-500мг/сутки- 1 мес.)]; когитума (125-250мг/сутки- 1 мес.), глицина (300мг/сутки – 1 мес.), «биотредина» (1табл./сут. –1 мес.)]; пирацетама (400-800 мг/сутки.-2 недели). Назначали фенотропил [50-100 мг/сутки-1мес.]; многокомпонентные лекарственные средства [инстенон (½-1 табл./сутки-1мес.), актовегин (1-2 др./сутки -2мес.)]. Применяли также цереброваскулярные средства [винпоцетин, кавинтон (2,5-5мг/сутки), стугерон (12,5 мг/сутки); глиатилин (400 мг/сутки); мексидол (62,5-125 мг/сутки.); гомеопатическое курсовое лечение [церебрум-композитум, убихинон –композитум, коэнзим композитум (2,2 мл в/м №15)]. Продолжали противосудорожные средства, указанные выше, поливитамины.

Комбинированное лечение нооторпами с нейролептиками сохранялось только при ДПА и включало, наряду с ведущим лечением ноотропами, небольшие дозы нейролептиков со стимулирующим эффектом [этаперазин (2-4 мг/сутки), рисполепт (0,2-0,5 мг/сутки)].

Биологическая терапия в максимально ранние сроки уже на фоне регрессивно-кататонического психоза и при дальнейшем течении болезни сочеталась с поведенческой терапией, развивающими формами обучения.

Абилитационные усилия были направлены на купирование позитивных симптомов, улучшение трофики нервной ткани и на обязательное проведение коррекционных обучающих программ, нацеленных на восстановление поврежденных тяжелым атипичным аутизмом основных психических функций ребенка и социального взаимодействия.

Реабилитационная работа проводилась комплексно, интегративно группой специалистов различного профиля (детскими психиатрами, психологами, логопедами, педагогами-дефектологами, музыкальными работниками, врачами и методистами ЛФК и др.) на базе различных учреждений (дневных полустационаров, организованных на базе Отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН, Научных центров, психиатрических больниц и реабилитационных центров Росздрава, Центров психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков Департамента образования г.Москвы, интегративных групп детских садов при преемственности реабилитационных усилий в данных организациях.

Проведенное исследование показало, что раннее выявление атипичного аутизма в детском возрасте с правильной и своевременной постановкой нозологического диагноза и безотлагательное проведение коррекционных мероприятий с применением эффективных современных методов фармакотерапии и реабилитации позволяет достичь положительных результатов в восстановлении речи, навыков опрятности, улучшении моторики, развитии эмоциональной сферы. Это способствует частичному преодолению задержки психического развития, возможности начала обучения в школе для детей-аутистов, в интегративных классах по программе вспомогательной школы в периоде II физиологически кризового периода, т.е. приводит к улучшению коммуникации и социализации у больных детским процессуальным аутизмом, синдромом Мартина-Белл, синдромом Дауна и частичной адаптации в пределах семьи у больных атипичным аутизмом при синдроме Ретта. Результаты лечебной и коррекционной работы с детьми, больными атипичным аутизмом, приближают нас к решению вторичной профилактики аутистических расстройств в детском возрасте.

Заключение

Таким образом, при нозологически разных видах атипичного аутизма (детском процессуальном аутизме, синдромах Ретта, Мартина-Белл, Дауна) выявлены сходные манифестные регрессивно-кататонические состояния. Несмотря на некоторые различия в сроках манифестации психозов, разную их продолжительность и глубину, эти психозы протекают последовательно по психопатологически сходным стадиям (этапам) развития: аутистической (1-я), регрессивной (2-я), кататонической (3-я). К особенностям формирования регрессивно-кататонического психоза при разных видах атипичного аутизма следует отнести первоначальное появление негативных расстройств (аутистических и регрессивных), вслед за которыми возникают позитивные (кататонические) симптомы. Оказалось, что аутистические проявления в психозе достигают своего апогея на стадии регресса в виде выраженной остановки в развитии, предшествующей утрате ранее приобретенных навыков. Обнаруженные факты находят объяснение в положениях И.В.Давыдовского (1964) и H.Jackson (1931) о том, что регресс, как негативное расстройство, является первичным и наступает раньше, чем появляются позитивные расстройства и что наличие негативных расстройств обуславливает возникновение присущего им круга позитивных симптомов. Так, проявления регресса, выявленные в структуре регрессивно-кататонических приступов разных видов атипичного аутизма как негативное проявление болезни, создают предпосылки для появления позитивных кататонических расстройств тяжелых регистров. Продуктивные расстройства более легких регистров (в частности -аффективных) в динамике развития регрессивно-кататонического психоза практически не наблюдаются. Установленная фенотипическая универсальность регрессивно-кататонических приступов психоза, их сходство при разных нозологических видах атипичного аутизма может быть объяснена в аспекте эквифинальности как «общего знаменателя психического расстройства». По И.В.Давыдовскому (1964), патогенетическую нивелировку этиологических факторов, обусловленную биологически, «природа достигает приспособлением в измененных условиях жизни (болезни) с помощью скромных средств, материалов и способов действия». Согласно А.В.Снежневскому (1974), решающая роль в становлении эквифинальности принадлежит так называемой «точке отсчета». В тех случаях, когда исследование ограничивается данной манифестацией психоза, только существующим в момент исследования состоянием, неизбежен вывод об одинаковом, не зависящем от нозологических особенностей болезни, проявлении психических расстройств. В проведенном исследовании такой точкой отсчета предположительно является манифестация регрессивно-кататонического приступа психоза преимущественно в одни и те же временные периоды (16—18 месяцев жизни) в круге детского процессуального аутизма и синдрома Ретта со сходной картиной атипичного аутизма.

Все вышеизложенное служит основанием рассматривать регрессивно-кататонические психозы при нозологически разных видах атипичного аутизма в рамках единого атипичного детского психоза. Клинические данные о единстве атипичного детского психоза с биологических позиций подтверждаются нейрофизиологическими данными о наличии сходного выраженного q-ритма для всех изученных видов атипичного аутизма на стадии регресса в регрессивно-кататонических приступах психоза.

ВЫВОДЫ

1. В детском возрасте атипичный аутизм при синдромах Ретта, Мартина-Белл, Дауна, а также при тяжелой (злокачественной) форме детского процессуального аутизма характеризуется синдромально сходными проявлениями в круге регрессивно-кататонического психоза с едиными стадиями (этапами) развития. При этом имеют место отчетливые нозологически обусловленные различия доминирующих в их картине двигательных стереотипий.

1.1 Динамика развития регрессивно-кататонического психоза при всех видах атипичного аутизма характеризуется тремя общими стадиями: 1-й - аутистической, 2-й – регрессивной, 3-й – кататонической.

1.2 При сходстве клинической картины психоза каждой из изученных форм атипичного аутизма в их структуре отмечается свойственный им тип двигательных стереотипий: подкорковый кататонический - при детском процессуальном аутизме и синдроме Дауна, архаический кататонический стволовой - при синдроме Ретта и Мартина-Белл. Такого рода особенности стереотипий можно расценивать как клинический маркер уровней поражения ЦНС (в круге указанных заболеваний).

2.Возраст больных с атипичным аутизмом, сопряженный с физиологическими кризовыми возрастными периодами, выступает как пусковой фактор в манифестации рассмотренных форм атипичного аутизма, играя одновременно и определенную патогенетическую роль. При этом выявляются различия в зависимости от кризовых периодов онтогенеза при каждом из изученных нозологически разных расстройств.

2.1 При детском процессуальном аутизме эндогенного генеза затяжные регрессивно-кататонические состояния возникают в I и III кризовых периодах онтогенеза и сопровождаются проявлениями тяжелого аутизма в их структуре.

2.2 При синдроме Мартина - Белл (Х-ФРА) развитие сходных по картине регрессивно-кататонических психозов, как первых манифестных, так и повторных, четко совпадает по времени со всеми тремя (I, II, III) кризовыми периодами онтогенеза и сопровождаются проявлениями тяжелого аутизма в их структуре.

2.3 При синдроме Дауна регрессивно-кататонические психотические состояния протекают сериями лишь в I и III кризовых периодах онтогенеза и также сопровождаются углублением аутизма.

2.4 При синдроме Ретта стадии течения болезни идентичны стадиям (этапам) развития регрессивно-кататонического приступа при детском процессуальном аутизме, синдромах Мартина-Белл и Дауна; манифестация болезни в форме регрессивно-кататонического психоза происходит в I кризовом периоде и характеризуется в дальнейшем хроническим течением с сохранением аутистических расстройств на протяжении болезни и с волнообразными обострениями состояния во II и III кризовых периодах онтогенеза (преимущественно на 3-й стадии СР).

3. Универсальная картина манифестного регрессивно-кататонического психоза у детей с атипичным аутизмом формируется на фоне разных типов доманифестного дизонтогенеза: диссоциированного при детском процессуальном аутизме, задержанного - при синдроме Дауна и наличии того и другого типа дизонтогенеза при синдроме Мартина-Белл и в половине наблюдений при синдроме Ретта. После перенесения манифестного и повторных приступов психоза тип дизонтогенеза у всех больных при синдроме Ретта и синдроме Мартина-Белл становится задержанным, также как и при синдроме Дауна, но сохраняется его диссоциированный тип при детском процессуальном аутизме.

4. Независимо от характерных для каждого из изученных заболеваний дизонтогенетических особенностей, развитие тяжелого аутизма в рамках регрессивно-кататонических психозов приводит к существенным изменениям ЭЭГ, однотипным во всех группах больных.

4.1 Характер нарушений ЭЭГ-показателей обнаруживает определенную зависимость от стадии формирования регрессивно-кататонического психоза.

4.2 Наиболее четким ЭЭГ-коррелятом стадии регресса при атипичном аутизме в периоде обострения психоза является присутствие выраженного q-ритма.

4.3 Вне обострений психоза выраженность этого показателя уменьшается (при синдроме Мартина-Белл и синдроме Ретта) или он редуцируется (при детском процессульном аутизме и синдроме Дауна).

5. Выявленное клиническое сходство психических проявлений в картине регрессивно-кататонических приступов психоза при изученных видах атипичного аутизма, подтвержденное единством ЭЭГ-картины, подчеркивает фенотипическую универсальность феномена атипичного аутизма в детском возрасте.

6. Терапевтическая коррекция атипичного детского аутизма в изученных группах больных, несмотря на их нозологические различия, является сходной, комплексной, объединяя различные подходы: биологические (психофармакотерапия) и поведенческие психолого-педагогические (реабилитация).

6.1 Подходы к терапии атипичного детского аутизма в периоды перенесения больными регрессивно-кататонических приступов психоза с тяжелым аутизмом являются едиными и включают преимущественное использование комбинированного применения типичных нейролептиков с высокой антипсихотической активностью с препаратами ноотропного действия, антидепрессантами, антиконвульсантами, наряду с ранним началом реабилитации.

6.2 Вне кризовых обострений при синдромах Мартина-Белл, Дауна и Ретта по мере снижения проявлений аутизма предпочтительно назначение ноотропов разного спектра действия. При детском процессуальном аутизме в состоянии ремиссии правомерно сохранить метод комбинированной терапии, который включает, наряду с ведущим использованием ноотропов, наличие небольших доз нейролептиков со стимулирующим эффектом для купирования резидуальных двигательных стереотипий и гипердинамического синдрома, а также дальнейшего смягчения аутизма и задержки психического развития.