3 Группа инструментов, расширяющие раны и естественные отверстия:

крючки (зубчатые, двух-, трех-, четырехзубчатые), плоские Фарабефа, зеркала (различной величины и формы), ранорасширители Микулича, салазочные, винтовые.

Без применения этих инструментов не обходится почти ни одна операция. К этой группе относятся инструменты, облегчающие доступ к органу путем разведения краев раны и удерживания их в определенном положении. В зависимости от заострения зуба изготавливают тупые и острые крючки. Размеры крючков зависят от их назначения: для косметических операций изготавливают миниатюрные крючки, а для полостных – крючки большей величины. Широкое распространение получили крючки в виде двухсторонней, загнутой с обеих сторон пластины – крючки Фарабефа. Они имеют разную длину загнутых сторон, а сам крючок – разные размеры. Их используют для разведения ран, полостей, отведения внутренних органов. Ранорасширители с большей блестящей поверхностью принято называть зеркалами.

Набор ранорасширителей

1 – печеночное зеркало, 2 – седловидное зеркало, 3 – почечное зеркало, 4 – лопатка Ревердена, 5 – зеркало Микулича-Радецкого, 6 – лопатка Кохера, 7 – двузубчатые, трезубчатые остроконечные ранорасширители, 8 – ранорасширитель Фарабефа.

У седловидного расширителя имеется площадка, напоминающая седло, а ранорасширитель Ру – на концах различной ширины и длины площадки, на ручке имеется изогнутый венчик. Чаще всего они применяются для расширения брюшной стенки,

Печёночные и почечные ранорасширители используют при абдоминальных операциях. Они имеют различной длины и ширины площадки. Наиболее совершенные инструменты для разведения ран названы ранорасширителями (но на практике и крючки называют расширителями). С помощью ранорасширителей края раны удерживаются без помощи рук хирурга и его ассистента.

К расширителям естественных отверстий относятся: роторасширитель Розина – Кенига, винтовой роторасширитель Гейстера.

роторасширитель Розина – Кенига, винтовой роторасширитель Гейстера

Имеются еще и другие расширители – дилататоры, при помощи которых проводятся лечебные манипуляции: тупое или насильственное расширение суженных просветов врожденного или приобретенного характера. Эти инструменты еще называют бужами.

4 группа инструментов - для защиты тканей от случайного повреждения: зонды – пуговчатый, желобоватый, зонд Кохера, шпатели, лопаточки Буяльского, Ривердена

Пуговчатый зонд Желобоватый зонд

- служит для исследования раны. – удобен для рассечения по нему фасций, прикрывающих кровеносные сосуды и нервы.

5 группа инструментов - для соединения тканей: иглы (круглые, режущие, прямые, игла Дешана). Иглодержатели (Матье, Троянова, Хегара). Сшивающие аппараты (сосудосшивающие, УКЛ и др.).

Общая характеристика хирургических игл

В игле различают острие, тело и основание. Иглы классифици­руются в зависимости от радиуса изгиба (кривизна), формы острия и длины. По форме кончика различают острые, притупленные (кишечные) и тупые (печеночные). По форме сечения различаются иглы круглые — колющие, и трехгранные — режущие. Иглы различают также по длине и степени изгиба. Наибольшее распространение получили изогнуто прямолинейные, круто – или слабоизогнутые по радиусу и прямые иглы. Для наложения поверхностных швов применяют иглы малой кривизны, а для ран глубоких – большой. Кривизна иглы определяется в зависимости от того, какую часть круга она занимает. Исходя из этого, иглы бывают 1/4, 3/8, 5/8, 1/2 круга, прямые. Минимальные размеры изогнутой хирургической иглы — 0,25 мм в диаметре и 8 мм в длину, максимальные — 2 мм в диаметре и 90 мм в длину.

В настоящее время широко используются и так называемые атравматические одноразовые иглы без ушка с впаянной в торец иглы нитью, являющиеся как бы продолжением иглы. Атравматические иглы изготавлива­ются из высококачественной нержавеющей стали, что позволяет сде­лать их гладкими, остроколющими и в то же время прочными и гиб­кими.

Режущие трехгранные хирургические иглы с кривизной различного радиуса кривизны применяются для прошивания относительно плотных тканей (кожа, фасция, мышца, апоневроз);

колющие иглы, с круглым сечением — для соединения стенок полых органов и паренхиматозных органов. В последнем случае использовать трехгранные иглы нельзя, так как острые боковые края такой иглы могут привести к дополнительному повреждению ткани.

Выпускаются иглы с ушком и без него. Иглы с ушком многора­зовые, при их использовании происходит разрыв тканей почти в три раза превышающий диаметр нити.

Иглы классифицируются по номерам и типам, соответственно им подбирают шовный материал.

Иглодержатели – служат для закрепления иглы. Имеется много типов иглодержателей. Наиболее распространены иглодержатели Гегара и иглодержатели для сосудистого шва имеющие одну длинную ручку.

Набор иглодержателей.

1 – иглодержатель с изогнутыми ручками (Матье); 2 – иглодержатель Троянова: 3 – иглодержатель с прямыми кольцевыми ручками (Хегара); аа – поперечное сечение режущей хирургической иглы; бб –поперечное сечение круглой хирургической иглы; в – ушко хирургической иглы.

Лигатурные иглы – нить проводится под кровеносные сосуды и другие участки ткани, требующие перевязки. Применяют иглы Дешана и лигатурный диссектор.

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические операции.

На инструментальном столике операционной сестры должны находиться «связующие инструменты» - т.е. те, которыми работает только операционная сестра – ножницы, пинцет анатомический малый и длинный, 2 корнцанга, 4 бельевые цапки для обработки и отграничения операционного поля.

Основной набор – в него входят инструменты общей группы, которые используются при любых операциях и входят в элементы операции.

Для конкретных операций к ним добавляется специальный инструментарий.

К основному набору инструментов относят: корнцанг, бельевые цапки, скальпеля,

кровоостанавливающие зажимы, ножницы, пинцеты, крючки, зонды, иглодержатели, набор игл.

При проведении различных видов операций подбирается специальный инструмент.

Например, набор инструментов для ампутации конечности.

1 2 3

1 – ретрактор; 2 - проволочная пила Джигли; 3 – ручки-держалки Паленова; 4 – кровоостанавливающий жгут; 5 – набор ампутационных ножей.

Стерилизация инструментов

Целью стерилизации изделий медицинского назначения является обеспечение гибели на изделиях (и внутри них) микроорганизмов всех видов, в том числе и споровых форм.

Стерилизация изделий медицинского назначения в ЛПУ – сложный многоступенчатый процесс, состоящий из нескольких этапов, каждый из которых определяет качество стерилизации:

Этапы стерилизации:

• предстерилизационная очистка (ПСО);

• дезинфекция;

• стерилизация.

В передовых клиниках мира процесс стерилизации хирургических инструментов, перчаток, белья, перевязочных материалов и пр. осуществляется в Центральных стерилизационных отделениях (ЦСО), которые представляют собой уникальный инженерно-технический комплекс, оснащенный современной техникой, гарантированно обеспечивающей с терильность изделий медицинского назначения.

Для того чтобы добиться эффективности стерилизации медицинских изделий, необходимо организация в ЛПУ централизованных отделений (ЦСО) и оснащение их высокотехнологических современным оборудованием, таким как ультразвуковая мойка УЗО 10-01, моечно-дезинфицирующая машина DGM ES 50

Мойка ультразвуковая УЗО 10-01 МЕДЭЛ предназначена для предстерилизационной очистки инструментов и изделий медицинского назначения от различных загрязнений. Сегодня, когда на дворе 21 век – век электроники и высоких технологий, во многих российских лечебно-профилактических учреждениях загрязненный медицинский инструмент (хирургический, гинекологический и т.д.) очищается персоналом вручную, после чего происходит его дезинфекция и стерилизация. При ручном мытье колющего и режущего инструмента возможно повреждение рук медперсонала с последующим заражением внутрибольничной инфекцией.

Ультразвуковая очистка является наиболее эффективным методом отмывки предметов сложной конфигурации, выполненных из различных материалов (металл, стекло, пластмасса). При этом промываемый предмет помещается в моющий раствор, и очистка происходит за счет воздействия ультразвука. Основными явлениями, которые обеспечивают эффективную очистку, являются акустические потоки раствора и кавитация.

Предстерилизационная обработка инструментов

Качество предстерилизационной очистки напрямую влияет на качество стерилизации.

Предстерилизационная очистка инструментов осуществляется в качестве самостоятельного процесса после дезинфекции изделий или при совмещении с ней. Её цель – удаление с изделий медицинского назначения любых неорганических и органических загрязнений (включая белковые, жировые, механические и другие), в том числе остатков лекарственных препаратов, сопровождающееся снижением общей микробной контаминации для облегчения последующей стерилизации этих изделий.

Этапы выполнения предстерилизационной обработки инструментов

1) После выполнения оперативных вмешательств (перевязок) весь хирургический инструментарий кладут в бросовую ёмкость (контейнер), в которой находится обычная вода. В бросовой ёмкости инструменты очищают от крови, гноя и других примесей. Вода в бросовой ёмкости подлежит утилизации после её дезинфекция 2% раствором препарата ДП -2Т (другим дез. раствором) в течение часа.

2) Далее проводят дезинфекцию инструментов. Объём ёмкости (контейнера), для проведения обработки и объем раствора средства в ней должны быть достаточными для обеспечения полного погружения изделий медицинского назначения в раствор; толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее одного сантиметра. Разъемные изделия погружают в разобранном виде, инструменты с замковыми частями замачивают раскрытыми, сделав этими инструментами в растворе несколько рабочих движений.

Ёмкости с дезинфицирующими, моющими и стерилизующими средствами должны быть снабжены крышками, иметь четкие надписи с указанием названия дезинфицирующего средства, его концентрации, назначения, даты приготовления рабочих растворов.

При выборе средств необходимо учитывать рекомендации изготовителей изделий медицинского назначения, применяемых в организации, касающиеся воздействия конкретных дезинфекционных средств на материалы этих изделий.

Для проведения текущей и профилактической дезинфекции в присутствии больных применяются малоопасные дезинфекционные средства (IV класса опасности), обладающие широким спектром антимикробного (бактерицидное, фунгицидное - с активностью в отношении грибов рода кандида) действия.

После дезинфекции изделия медицинского назначения многократного применения должны быть отмыты от остатков дезинфицирующего средства в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкции по применению конкретного средства.

3) После обработки инструментов дезинфицирующими препаратами, ополаскивания проточной и дистиллированной водой, кладут в сухожаровой шкаф при температуре 85⁰ до полного исчезновения влаги и отправляют на стерилизацию.

В настоящее время чаще всего совмещается предстерилизационная очистка и дезинфекция медицинских инструментов.

Совмещённые режимы предстерилизационной очистки и дезинфекции медицинских инструментов и резиновых изделий при использовании дез. средств.

Этапы при проведении очистки и дезинфекции раствором	Режим очистки		Срок использования раствора после приготовления
	Время выдержки (обработки)
	При t 18 0С (в мин)	При t 50 0С (в мин)
Септустин 0,5% р-р (50 мл раствора на 950 мл воды) 1.Замачивание 2. Мойка 3.Ополаскивание проточной водой 4.Ополаскивание дистиллированной водой	60 1 0,5-1 1	30 1 5-7 0,5-1	7 дней
Ника/экстра 0,5% (50 мл раствора на 950 мл воды) 1.Замачивание 2. Мойка 3.Ополаскивание проточной водой 4.Ополаскивание дистиллированной водой	15 1 3 0,5		5 дней
Лизоформин 2% (20 мл на 980 мл воды) 1.Замачивание 2. Мойка 3.Ополаскивание проточной водой 4.Ополаскивание дистиллированной водой	15 1 3 0,5		14 дней
Вапусан 2% р-р(20 мл на 980 мл воды) 1.Замачивание 2. Мойка 3.Ополаскивание проточной водой 4.Ополаскивание дистиллированной водой	15 1 3 0,5		14 дней
Бианол - Аминол 5% р-р (50 мл раствора на 950 мл воды) 1.Замачивание 2. Мойка 3.Ополаскивание проточной водой 4.Ополаскивание дистиллированной водой	60 0,5-1 3 0,5-1		10 дней
Авестил-Форте 1% (10 лм раствора на 990 мл воды) 1 Замачивание 2. Мойка 3.Ополаскивание проточной водой 4.Ополаскивание дистиллированной водой	60 0,5-1 3 0,5-1		14 суток

Дезинфекцию способом протирания допускается применять для тех изделий медицинского назначения, которые не соприкасаются непосредственно с пациентом или конструкционные особенности которых не позволяют применять способ погружения.

В целях предупреждения возможного формирования резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов следует проводить мониторинг устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам с последующей их ротацией. Целесообразно препараты для дезинфекции менять через 3 месяца.

Предстерилизационная обработка инструментов, загрязнённых анаэробной инфекцией

Если инструменты были загрязнены анаэробной инфекции, то после очистки в бросовой ёмкости их помещают в 2% раствор «Велтогран» (или другие антисептики, действующие на анаэробную инфекцию - Венделин, Петролайт, Ультрадез форте) на 120 минут. Толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1см. Ёмкости с изделиями должны быть плотно закрыты крышками. После дезинфекции изделия отмывают от остатков средства в течение 3-минут проточной водой, каждый раз пропуская воду через каналы изделия. Ополаскивают дистиллированной водой. Инструменты кладут в сухожаровой шкаф при температуре 85⁰С до полного исчезновения влаги. Далее инструменты стерилизуют (используют автоклав, сухожаровой шкаф и др.)

Качество предстерилизационной очистки изделий

Оценивается путём постановки азопирамовой пробы на наличие остатков крови, следов ржавчины, стирального порошка, окислителей (хлорамин, хлорная известь), пероксидаз растительного происхождения и кислот на изделиях медицинского назначения.

Чувствительность - положительная реакция наблюдается при разведении крови не менее чем в 100 000 раз.

Проведение контроля

Наносят на изделие раствор «азопирам» и отмечают изменение окраски реагента в течение первой минуты (более поздние изменения окраски не учитываются). В присутствии следов крови немедленно или через одну минуту появляется окрашивание, вначале фиолетовое, переходящее в розово-сиреневое или буроватое.

Буроватое окрашивание наблюдается при наличии на исследуемых предметах ржавчины, хлорсодержащих окислителей, в остальных случаях окрашивание розово-сиреневое.

Контроль проводится ежедневно. Контролю подлежат 1% от каждого наименования изделий, обработанных за смену; при децентрализованной обработке - 1% одновременно обработанных изделий, но, не менее 3 единиц. Результаты контроля регистрируются в журнале.

Методы стерилизации инструментов

Выбор режима стерилизации определяется видом материала инструмента.

Самым распространенным в мире способом стерилизации является паровая стерилизация. Данный метод высокоэффективен, экономичен и приемлем для большинства медицинских изделий. По данным статистики, 75% общего объема госпитальной стерилизации в мире приходится на паровой метод, который еще называют автоклавированием.

Стерилизация паром под давлением является наиболее универсальным методом. Она реализуется с помощью специального устройства — парового стерилизатора.

Впервые стерилизация паром под повышенным давлением в автоклаве осуществлена в 1884 году Л.Л. Гейденрейхом.

Работа автоклава контролируется показаниями манометра и термометра.

При этом способе стерилизации действующим агентом является горячий пар. В автоклаве возможно нагревание воды под повышенным давлением, что приводит к повышению точки кипения воды и соответственно пара до 132 ⁰С (при давлении 2 атм.).

Основные режимы стерилизации:

при давлении 1,1 атм. (при температуре 120 ⁰C) – 45 мин – проводится стерилизация резиновых изделий, стерилизация перчаток.

при давлении 2 атм. (при температуре 132 ⁰C) – 20 мин – стерилизация перевязочного материала, белья, хирургического инструментария.

Чтобы стерилизация происходило надлежащим образом, необходимо строго соблюдать правила подготовки биксов и их правильной загрузки. Внутреннюю поверхность бикса предварительно обрабатывают раствором спирта, после чего на дне располагают простыню, чтобы была возможность ее концами накрыть содержимое бикса.

После этого в бикс закладывают инструменты, предварительно завернутые в полотенце или пленку. После того, как бикс загружен, внутри дополнительно размещают три индикатора для дополнительного непрямого контроля стерильности. Затем на крышку бикса помещают бирку, которая свидетельствует о виде материала и лечебном отделении, для которого производится стерилизация инструментов. Наконец, крышку бикса герметично закрывают и, если используют бикс старого образца, необходимо еще и сдвинуть металлическую ленту-пояс. Это позволяет открыть окна на его стенках, которые после завершения стерилизации нужно закрывать. После завершения стерилизации, на бирке, которая крепится к крышке бикса, медсестра, которая проводила стерилизацию, должна поставить дату проведения стерилизации и подпись.

К работе на паровых стерилизаторах допускаются только лица, прошедшие специальное обучение и имеющие удостоверение на право работы установленного образца. Не реже чем раз в 3 года знания такого лица подлежат повторной проверке с соответствующей отметкой в удостоверении.

Сухожаровая стерилизация

Действующим агентом при этом способе является нагретый воздух. Стерилизация осуществляется в специальных аппаратах – шкафах-стерилизаторах.

Следует отметить, что горячий воздух в отличие от водяного пара служит только переносчиком тепла. В связи с этим температура стерилизации повышается и должна быть 160 - 200 ⁰С.

При определении времени стерилизации необходимо принимать во внимание время уравновешивания, которое продолжительнее, чем при стерилизации паром.

Стерилизация в сухожаровом шкафу является главным и наиболее надежным способом стерилизации хирургических инструментов.

Все изделия, которые необходимо стерилизовать, нужно разложить на металлической сетке. Для непрямого контроля также раскладывают пять индикаторов, 4 из которых помещают по углам, а пятый укладывают в центре сетки

Для проведения обработки используют воздушные стерилизаторы — ГИСС.

В ОСТ 42–21–2–85 приводятся режимы стерилизации изделий медицинского назначения с использованием сухого горячего воздуха:

1) при 180°С. время экспозиции 60 минут;