Раздел II анемии

Анемия – это синдром, либо самостоятельное заболевание, характеризующееся понижением содержания в крови гемоглобина, которое как правило сопровождается понижением содержания эритроцитов. Клиническая симптоматика характеризуется общими признаками для всех видов анемий: головокружение, шум в ушах, слабость, обмороки. Анемиями страдает примерно от 10 до 20% всего населения земли, из них 30% женщины и 50% дети.

Классификация анемий:

1. По типу эритропоэза выделяет нормобластические и мегалобластические анемии.

2. По диаметру эритроцитов выделяют нормоцитарные анемии (7,5-8,5 мкм); макроцитарные анемии (более 8,5 мкм); микроцитарные анемии (менее 7,5 мкм).

3. По цветовому показателю выделяют нормохромные анемии (0,85-1,05), гипохромные (менее 0,85) и гиперхромные (более 1,05).

Цветовой показатель рассчитывается по формуле: .

4. По регенераторной способности красного костного мозга выделяют: регенераторные анемии – 0,8-10% ретикулоцитов, гиперрегенаторные – более 10% ретикулоцитов и гипорегенераторные – менее 10% ретикулоцитов. В норме содержание ретикулоцитов составляет от 0,2 до 1%.

5. По этиопатогенезу выделяют анемии:

а)вследствии кровопотери. К ним относятся острая постгеморрагическая и хроническая постгеморрагическая анемии.

б)вследствии нарушенного кровообразования: железодефицитная, В₁₂ и фолиеводефицитная, гипо- и апластическая анемии.

в)вследствии избыточного кроворазрушения: наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

Практически при всех видах анемий имеет место качественное изменение со стороны эритроцитов. К ним относятся: анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия, наличие патологических включений в эритроцитах (тельца Жолли и кольца Кебота), базофильная пунктация, в следствии коагуляции белков цитоплазмы, сидероциты и сидеробласты.

Характеристика отдельных видов анемий.

Острая постгеморрагическая анемия развивается при одномоментной кровопотери более 10% объема циркулирующей крови. Этиология: травмы, внематочная беременность с разрывом трубы, гемофилия. В развитии ОПГА выделяют три фазы:

1-я фаза – кратковременный спазм, обусловлен выбросом катехоламинов.

2-я фаза – гидремической компенсации. Характеризуется увеличением ОЦК в результате задержки жидкости в кровеносном русле. Это происходит в результате активации ренин – ангиотензиновой системы. Схема которой следующая: ишемия юкстагломерулярного аппарата почек  выброс ренина --> активация ангиотензиногена и превращение его в ангиотензин-1, превращение ангиотензина I в ангиотензин-2 под действием АПФ  усиление синтеза альдостерона  задержка натрия усиление выброса антидиуретического гормона  задержка воды  увеличение ОЦК.

3-я фаза – костномозговой компенсации, характеризуется усилением выработки эритропоэтинов в почках и активацией костномозгового кроветворения. Эта фаза формируется примерно через неделю после кровопотери. Полное восстановление картины крови происходит спустя 4-6 недель.

Гематологическая характеристика картины крови при ОПГА: анемия нормобластическая, нормоцитарная, нормо- или легкая гипохромная, регенераторная, с умеренным анизо и пойкилоцитозом.

Железодефицитная анемия. Характеризуется истощением депо железа в организме. В организме взрослого человека содержится от 4 до 5 грамм железа. При этом 70% приходится на долю гемоглобина, 25% на долю ферритина и гемосидерина, 4% на долю миоглобина и 1% на долю цитохромов.

Этиология:

1. Недостаточное поступление железа с пищей. В норме с пищей поступает 15-20 мг. железа, но всасывается из них только 1-2 мг. Полностью усваивается железо содержащееся в мясе, так как оно двухвалентное. Железо содержащееся во фруктах может усваиваться только с аскорбиновой кислотой, так как оно трехвалентное.

2. Недостаточное всасывание железа из кишечника.

3. Дефицит трансферрина (наследственный или приобретенный).

4. Избыточное потребление железа плодом при беременности.

5. Хронические кровопотери.

6. Избыточное поглощение железа гельминтами.

Более подробно причины дефицита железа будут рассмотрены ниже.

Ежедневно для синтеза гемоглобина требуется примерно 25 мг железа. 1 мг поступает с пищей и 24 мг поступает из депо. Развитию гематологической картины железодефицитной анемии предшествует железодефицитное состояние, которое характеризуется снижением содержания сывороточного железа. Основным клиническим проявлением железодефицитного состояния является пикохлоротика, которая проявляется извращением вкуса и обоняния.

Клиника железодефицитной анемии. Для железодефицитной анемии характерны следующие клинические синдромы: гемический, трофических нарушений, иммунодефицитное состояние.

Гематологическая характеристика: нормобластическая, микроцитарная, гипохромная, гипорегенаторная анемия, сопровождающаяся лейкопенией, пониженным содержанием в крови сывороточного железа (норма 9-31 мкм/л) и увеличением общей железосвязывающей способности крови за счет увеличенного содержания свободного трансферрина (норма 45-75 мкм/л).

Разновидностью железодефицитной анемии является сидероахристическая анемия, при которой нарушается включение железа в молекулу гема. Эта анемия характеризуется повышенным содержанием сывороточного железа и снижением общей железосвязывающей способности крови.

Картина крови и костного мозга

В мазке крови обнаруживают гипохромию и микроцитоз, а также пойкилоциты (обычно в виде сигары) и иногда – мишеневидные эритроциты (см.2.1). Выраженность изменений в мазке крови, а также степень снижения среднего эритроцитарного объема и среднего содержания гемоглобина в эритроците соответствует тяжести анемии. Число тромбоцитов обычно повышено, особенно при кровопотере.

Костный мозг характеризуется нормальной клеточностью, в ряде случаев наблюдается гиперплазия эритроидного ростка. Для предшественников эритроцитов характерны неровные контуры и вакуолизация цитоплазмы. Окраска по Перльсу выявляет полное отсутствие запасов железа, гранулы гемосидерина в эритрокариоцитах отсутствуют.

Причины дефицита железа

Остановимся более подробно на причинах дефицита железа. Примерно две трети железа в организме входит в состав гемоглобина: каждый литр крови содержит приблизительно 500 мг железа. Второй по величине резерв – до 2 г- это запасы железа в макрофагах в виде гемосидерина (определяется при световой микроскопии) и ферритина (определяется только при электронной микроскопии). Состояние, когда запасы железа отсутствуют, уровни сывороточного железа и ферритина снижены, общая железосвязывающая способность сыворотки повышена, но анемии нет и эритроцитарные индексы в норме, называется латентным дефицитом железа. Остальное железо организма находится в составе миоглобина и различных ферментов.

Потери железа по сравнению с его запасами в организме у взрослого человека в норме незначительны. Следовательно, невелики и потребности в нем: они составляют примерно 1 мг в сутки у мужчин и женщин в постменопаузе и несколько больше – 1,5-3,9 мг в сутки – у женщин детородного возраста. Потребности в железе повышены у детей (вследствие активного роста и увеличения объема циркулирующих эритроцитов) и у беременных (из-за потребления железа плодом).

Дефицит железа, как правило, обусловлен хронической кровопотерей. Самой частой ее причиной во многих странах служат анкилостомидозы (см.2.2), при этом объем кровопотери зависит от численности паразитов. Распространенные причины хронической кровопотери у женщин – обильные продолжительные менструации и частые беременности без приема препаратов железа. У женщин в постменопаузе и мужчин дефицит железа обычно обусловлен повторяющимися желудочно-кишечными кровотечениями, основными причинами которых в западных странах служат грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь, длительный прием аспирина, рак ободочной и слепой кишки, ангиодисплазия, дивертикулез толстой кишки, геморрой. Редкие причины дефицита железа – идиопатический гемосидероз легких, хронический внутрисосудистый гемолиз (например, при пароксизмальной ночной гемоглобинурии) и самостоятельные кровопускания.

Суточный рацион жителей западных стран обычно содержит 10-15 мг железа, из которых всасывается 5-10%. Всасывание железа усиливается при его дефиците, но тормозится такими компонентами пищи, как фитаты и фосфаты. Низкое поступление железа с пищей может стать единственной причиной дефицита железа, если оно сохраняется на протяжении многих лет. Однако гораздо чаще недостаточное потребление железа лишь уменьшает его запасы в организме, создавая тем самым условия для возникновения дефицита железа и анемии под действием других факторов (менструальных кровопотерь, беременности, ускоренного роста у детей).

Нарушение всасывания само по себе – тоже редкая причина дефицита железа. При атрофическом гастрите и целиакии железо теряется за счет усиленного распада клеток и выведения трансферрина, и эти потери по значимости сопоставимы с теми, которые вызваны нарушением его всасывания. После резекции желудка дефицит железа развивается вследствие двух основных причин- кровопотери и нарушения всасывания; причем страдает главным образом всасывание органических соединений железа, а не неорганических.

Лечение дефицита железа преследует две цели. Первая из них – установить причину дефицита и по возможности ее устранить. Вторая – назначить препараты железа в дозе, необходимой для излечения анемии и восстановления запасов железа в тканях. Лучше всего использовать препараты для приема внутрь, однако изредка требуется парентеральное введение препаратов железа, например одномоментное введение комплекса декстран – железо в восполняющей дефицит дозе. При правильном лечении уровень гемоглобина возрастает на 2 г% каждые 3 нед.

Эритропоэтические порфирии

Для эритропоэтической уропорфирии и эритропоэтической протопорфирии – наследственных нарушений синтеза порфиринов с повышенной чувствительностью к солнечному свету – характерно поражение системы кроветворения.

Эритропоэтическая уропорфирия

Эритропоэтическая уропрфирия (болезнь Гюнтера, или врожденная эритропоэтическая порфирия) наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется избыточной продукцией уропорфириногена I, из которого образуется уропорфирин I и копропорфирин I. В основе нарушений лежит недостаточность уропорифириноген-III-синтазы – фермента, участвующего в синтезе гема. В плазме и эритроцитах в избытке накапливаются уропорфирин I, копропорфирин I и проторфирин.

У больного эритропоэтической уропорфирией наблюдаются везикулы и пузыри на открытых участках кожи, вскрывающиеся с образованием язв, гипертрихоз и гемолитическая анемия со спленомегалией. Моча красного цвета и светится под лампой Вуда. Кроме того, отмечается потемнение зубов и костей; для них также характерно свечение под лампой Вуда. Еще один признак заболевания – свечение эритробластов и нормобластов в ультрафиолетовом свете. При этом заболевании на коже под действием солнечных лучей тоже образуются пузыри. Недостаточность уропорфириногендекарбоксилазы, лежащая в его основе, бывает наследственной и приобретенной (например, в результате перегрузки железом, гиперэстрогении или злоупотребления алкоголем). Перегрузка железом может быть как следствием, так и причиной заболевания.

Эритропоэтическая протопорфирия

Эритропоэтическая протопорфирия наследуется аутосомно-доминантно. В основе заболевания лежит дефект феррохелатазы – фермента, катализирующего заключительную стадию синтеза гема. Образующийся в избытке протопорфирин накапливается в эритроцитах, печени и других тканях. Характерный признак заболевания – свечение эритрокариоцитов в ультрафиолетовом свете.

При эритропоэтической протопорфирии тоже повышена чувствительность к солнечному свету, наблюдаются зуд, отечность и покраснение кожи. Однако моча и зубы не изменяют окраску и не дают свечения. Не бывает и гемолитической анемии. Причиной гибели больного может быть печеночная недостаточность, развившаяся вследствие холестаза, гепатита и цирроза печени.

Перегрузка железом.

Гемохроматоз

Гемохроматозом называют наследственное нарушение обмена железа, характеризующееся усиленным всасыванием железа в кишечнике и накоплением его избытка в тканях. На сегодняшний день установлена генетическая природа большинства случаев гемохроматоза.

Клинические проявления гемохроматоза в значительной степени сходны с симптомами трансфузионного гемосидероза. Они включают гиперпигментацию кожи и эндокринные нарушения: сахарный диабет; дисфункцию половых желез, гипофиза, щитовидной и паращитовидных желез. Непременно происходит отложение железа в гепатоцитах, вследствие чего могут развиться фиброз, цирроз печени и печеночно-клеточный рак. Возможна кардиомиопатия с аритмией, перикардитом и сердечной недостаточностью. Асимметричный артрит, обычно дистальных межфаланговых суставов, с отложением кристаллов пирофосфата кальция характерен только для гемохроматоза и не встречается при трансфузионном гемосидерозе.

Известно, что ответственный за развитие гемохроматоза ген расположен на коротком плече 6-й хромосомы вблизи локуса HLA-A и тесно связан с локусом HLA-A3, в меньшей степени – с HLA-B7. Не так давно он был идентифицирован. Это ген HFE (известный также как HLA-H), кодирующий одноименный белок. Ген HFE, во многом сходный с генами HLA класса I, располагается на расстоянии 3 млн нуклеотидов от локуса HLA-A в направлении теломеры (Feder et al. Nat Genet, 13:399-408,1996). В нем содержится семь экзонов. По данным большинства исследований,83-100% больных гемохроматозом гомозиготны по миссенс-мутации, состоящей в замене гуанозина на аденозин в кодоне 845 и, соответственно, замене цистеина на тирозин в белке HFE в положении 282. Вторая из выявленных мутаций, заключающаяся в замене цитозина на гуанозин в экзоне 2, ведет к замене гистидина на аспарагиновую кислоту в положении 63. Незначительная доля больных оказалась смешанными гетерозиготами. Предполагаемая роль белка во всасывании железа продемонстрирована на рис.2.3. Есть сведения, что мутация гена HFE заставляет энтероциты двенадцатиперстной кишки функционировать, как при дефиците железа, усиленно синтезируя мембранный белок DMT1 (Divalent Metal Ion Transporter) – переносчик двухвалентных катионов. Это резко активизирует перенос железа из просвета кишки через щеточную каемку в энтероцит (см.2.4). Ведение больных включает кровопускания для уменьшения перегрузки железом и симптоматическое лечение дисфункции пораженных органов.

Другие заболевания

Поздняя кожная порфирия сопровождается накоплением железа в печени. При редком аутосомно-рецессивном заболевании атрансферринемии наблюдается микроцитарная гипохромная анемия с избыточным отложением железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Семейная ацерулоплазминемия, также наследуемая аутосомно-рецессивно, характеризуется дегенерацией сетчатки, поражением базальных ядер и накоплением железа в печени, поджелудочной железе, головном мозге и других органах. Уровень сывороточного железа низкий, общее содержание железа в организме в норме, уровень ферритина повышен. При атаксии Фридрейха дегенерации подвергаются спиноцеребеллярные пути. Заболевание проявляется абазией, атаксией и гипертрофической кардиомиопатией. Причиной служит мутация гена, кодирующего митохондриальный белок фратаксин. В сердце обнаруживают отложения железа.

Рис.2.1

Рис.2.2

Рис.2.3

Рис.2.4