1. Предраковые изменения в почке.

Эта проблема остается малоизученной. В качестве предрака почки рассматриваются: интратубулярная эпителиальная дисплазия, интракистозная эпителиальная дисплазия. Одним из первых сообщений о наличии морфологических изменений в тубулярном эпителии почек в виде гиперплазии эпителия извитых канальцев и их отношении к ПКР принадлежит Prinkle A. (1936). Представленные изменения автор рассматривал как компенсаторные по периферии рубцов. Головин Д. И. в 1975 г. для характеристики подобного состояния предложил термин “миниатюрная аденома”, отметив, что такая гиперплазия не компенсаторная, а опухолевая. Использование термина “дисплазия эпителия канальцев” принадлежит Warter R. (1983). Существуют также понятия “эпителиальная ядерная атипия” и “ренальная интратубулярная неоплазия (РИН)”. Зоны пролиферации и дисплазии эпителия сосочковых протоков, впервые описанные Fleming S. и Lewi H. (1986), а также Kennedy S. (1990), связаны с развитием рака собирательных протоков. Считается целесообразным использование термина “ренальная интратубулярная неоплазия”, который объединяет и наиболее точно характеризует сущность представленных выше изменений. Последние определяются в виде отдельных зон — обычно невдалеке от опухолевого узла и, нередко, в ассоциации с явлениями нефросклероза. Эпителиальные клетки в таких зонах в различной мере варьируют в размерах, ядра выглядят увеличенными, везикулярными. Иногда степень клеточной атипии, преимущественно в собирательных трубочках, достигает признаков карциномы in situ.

Этиология и предрасполагающие факторы.

Этиологический фактор заболевания окончательно не выяснен. Замечено, что чаще заболевание развивается на фоне снижения иммунной реактивности.

К предрасполагающим факторам развития рака почки относят курение, ожирение, гипертензия, контакт с красителями, ядами и солями тяжелых металлов.

Существует несколько генов, про которые известно, что они ассоциированы с развитием рака почки, и каждый год описывают новые гены, влияющие на этот процесс. Некоторые из наиболее распространенных генетических состояний, которые повышают риск развития рака почки, изложены ниже. Большинство этих состояний приводят к развитию определенной разновидности опухоли. Понимание специфического генетического синдрома в семье может помочь пациенту и его лечащему врачу разработать индивидуальный план профилактики и ранней диагностики и, в определенных случаях, определиться с оптимальной лечебной тактикой.

Синдром фон Хиппеля-Линдау.Люди, имеющие наследственный VHL -синдром, относятся к группе риска по развитию нескольких разновидностей опухолей. Большинство этих опухолей относится к доброкачественным (нераковым), Однако примерно в 40% случаев существует риск развития рака почки. Причем определенного гистологического типа-светлоклеточного. Другие органы. Подверженные развитию опухолей у пациентов с синдромом VHL - это глаза (ретинальные ангиомы), головной и спиной мозг (гемангиобластомы), надпочечники (феохромоцитома) и внутреннее ухо (опухоли эндолимфатического мешка). Развитие опухоли органа слуха может служить причиной полной или частичной потери слуха. У пациентов с VHL могут также развиваться кисты в почках или поджелудочной железе. Синдром проявляет себя клинически в возрасте 20-30 лет, но возможно появление симптомов и в детском возрасте. Около 20% пациентов с синдромом VHL не имеют семейной истории этого заболевания. Ген, определяющий развитие синдрома VHL , также называется геном VHL и относится к группе генов-супрессоров опухолевого роста. Гены-супрессоры опухоли обычно ответственны за синтез специфического белка, который ограничивает клеточный рост и препятствует возникновению опухолевых клеток. Мутации в генах-супрессорах приводят к потере способности организма ограничивать рост клеток и, как результат этого, могут развиваться опухоли. Генетическое тестирование для определения мутаций в гене VHL рекомендовано лицам, в семейной истории которых встречаются заболеваний, ассоциированные с синдромом VHL. Скрининг для выявления симптомов VHL -синдрома должен проводиться в семьях, среди членов которых повышен риск развития этого синдрома, и начинаться в раннем возрасте. Этот скрининг включает в себя:

• Исследование глаз и мониторирование артериального давления с возраста 5 лет;

• УЗИ органов брюшной полости с раннего детства, МРТ или КТ органов забрюшинного пространства после 10 лет;

• Тест на уровень катехоламинов в суточной моче;

Семейные случаи светлоклеточного рака почки, не связанные с синдромом VHL. Большинство случаев развития светлоклеточного рака почки являются спорадическими, то есть развиваются со случайной вероятностью. Однако, существует очень низкий процент семейных случаев светлоклеточного рака почки при отсутствие других признаков синдрома VHL. Некоторые из таких пациентов наследуют специфические перестройки генов в хромосоме 3. С помощью методов генетической диагностики можно выявить такие перестроенные хромосомы. У некоторых пациентов генетические причины развития рака почки пока не известны. Для членов семей с такими редкими синдромами рекомендовано начать обследование для выявления опухолей почек в возрасте 20 лет с использованием УЗИ, МРТ или КТ органов забрюшинного пространства.

Врожденная папиллярная почечно-клеточная карцинома (ВППКК). ВППКК можно подозревать в тех случаях, когда у двух или более близких родственников диагностируется один и тот же вид опухоли почек, а именно папиллярная почечно-клеточная карцинома 1-го типа. Обычно этот вид опухоли при семейных случаях диагностируется в возрасте 40 лет или позже. Пациенты с ВППКК могут иметь множественные опухоли в одной или сразу обеих почках. Лица, принадлежащие к семьям, в которых наследуются случаи ВППКК, должны проходить скрининговые диагностические исследования, включающие УЗИ, МРТ или КТ, с возраста около 30 лет. Ген, ответственный за развитие ВППКК, называется с-MET. Ген с-МЕТ относится к прото-онкогенам. Прото-онкогены отвечают за синтез белков, которые в нормальной клетке запускают клеточный рост. Мутации в прото-онкогенах приводят к тому, что образуется слишком много такого белка и клетка получает слишком сильный сигнал к росту и делению, что может приводить к формированию опухоли. В настоящее время уже разработаны специальные методы, позволяющие выявлять мутации в составе гена с-МЕТ.

Синдром Берта-Хогга-Дубе (БХД). Синдром БХД относится к редко встречающимся синдромам, и ассоциирован с развитием фиброфолликулом (доброкачественные опухоли волосяного фолликула), кистами в легких и повышенным риском возникновения рака почки. У пациентов с синдромом БХД риск развития рака почки составляет 15-30%. Большинство опухолей почки, развивающихся при этом синдроме, классифицируются как хромофобные опухоли или онкоцитомы, но в редких случаях возможно развитие светлоклеточного и ли папиллярного рака почки. По причине повышенного риска развития злокачественных опухолей почек, членам семей с синдромом БХД показано раннее начало регулярных диагностических проверок для исключения этой патологии (УЗИ, МРТ или КТ начиная с возраста 25-ти лет). Ген, ответственный за развитие синдрома БХД называется BHD, и может быть определен путем генетических исследований.

Врожденный лейомиоматоз и почечно-клеточная карцинома (ВЛПКК). Пациенты с этим синдромом имеют кожные узловые образования, называемые лейомиомами. Чаще всего такие узлы образуются на конечностях, груди и спине. У женщин часто диагностируются миомы матки, или, что намного реже, лейомиосаркомы. Пациенты с ВЛППК имеют повышенный риск развития рака почки, который составляет около 20%. Чаще всего развивается папиллярная почечноклеточная карцинома 2-го типа. Скрининг для раннего выявления рака почки должен проводиться среди членов семей с ВЛППК. Ген, ответственный за развитие этого синдрома, называется FH-геном (fumarette hydratase) и может быть определен при генетическом тестировании.