Особенности клинического течения острого аппендицита

Несмотря на низкую летальность (0,1 – 0,2%), острый аппендицит по-прежнему является крайне опасным заболеванием. Надо понимать, что такие низкие показатели летальности достигаются скрупулёзным соблюдением принципов оказания помощи больным с подозрением на аппендицит, а вот нарушениеэтих принциповможет быстро привести к тяжелым последствиям и даже смерти больного. Дело в том, что, несмотря, на быстрое перевооружение медицины высокотехническими методами, диагностика аппендицита у некоторых больных по-прежнему представляет большие трудности, что обусловлено рядом особенностей течения аппендицита, они перечислены ниже.

1. Болевой синдром при аппендиците часто не так сильно выражен, как при других хирургических заболеваниях, как например при прободной язве, кишечной непроходимости и пр. Часть больных занимается самолечением и поздно обращается за медицинской помощью.

Кроме того у большинства больных развитие деструктивного аппендицита начинается с «эпигастральной фазы» (симптом Кохера) – вначале появляются боли в эпигастрии и лишь через несколько часов боли опускаются в правую подвздошную область. Другой вариант с. Кохера – боли по всему животу или боли вокруг пупка, через несколько часов они также перемещаются в правую подвздошную область.

Такая динамика симптомов часто сбивает больных с толку, они начинают думать о заболевании желудка, пищевом отравлении и в итоге занимаются самолечением. Иногда больные попадают в непрофильные отделения – инфекционные, гинекология и пр.

2. Само расположение слепой кишки и червеобразного отростка в брюшной полости подвержено различным вариантам, что в свою очередь приводит к различным вариантам клинического течения заболевания, появления ряда несвойственных аппендициту симптомов (высокая температура, частый жидкий стул, дизурические явления и пр.). Заболевание в зависимости от расположения отростка может принимать «маски» других заболеваний. Так ретроцекальное расположение аппендикса приводит к развитию клинической картины заболевания правой почки, а контакт с сигмовидной кишкой напоминает развитие кишечной инфекции, при расположенииаппендикса в правом подреберье, возникает клиника холецистита и т.д.

3. В отличие от всех других хирургически заболеваний инструментальные методы (Рентген, УЗИ, КТ и др.) для диагностики аппендицита малоэффективны. Только в небольшом проценте случаев удается обнаружить воспаление червеобразного отростка на УЗИ (когда червеобразный отросток прилежит непосредственно к брюшной стенке), но у большинства больных отросток закрыт петлями кишок, а содержащийся в них воздух гасит УЗ-сигнал. В спорных случаях для диагностики можно использовать лапароскопию, но это уже является оперативным вмешательством. Нет биохимических анализов, подтверждающих наличие о. аппендицита, а только неспецифические признаки воспаление (лейкоцитоз, на поздних стадиях заболевания - сдвиг лейкоформулы влево).Известоно достаточно много случаев, когда при нормальном анализе крови на операции находили острый аппендицит.

Последние годы появляются сообщения об эффективности диагностики острого аппендицита с помощью компьютерной томографии (КТ). Что для России является, как бы "не традиционным". Между тем странах ЕС и особенно США использование КТ для диагностики аппендицита считается вполне надежным методом. В РФ КТ таким образом не применяются, хотя в крупных клиниках аппараты КТ во время экстренных дежурств используются широко (панкреонекроз, инсульты, пневмонии и так далее). Возможно, со временем и в отношении аппендицита положение будет меняться.

4. Диагноз аппендицита чаще всего ставиться на основании клинических симптомов, но их значение тоже неоднозначно, например с. Ситковского, с. Ровзинга определяется только у 75% больных, у 25% больных, несмотря на наличие острогоаппендицита они отсутствуют. С другой стороны боли в правой подвздошной области и некоторые симптомы аппендицита могут встречаться при других заболеваниях. Поэтому при постановке диагноза тщательно учитывают все клинические признаки в комплексе.