Вопрос 25

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС)- заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточностьи/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки.

Большие критерии  - Кардит  - Полиартрит  - Хорея  - Кольцевидная эритема  - Подкожные ревматические узелки  Малые критерии  Клинические  - Предшествующий ревматизм или ревматическая болезнь сердца  - Артралгия  - Лихорадка  Лабораторные:  Увеличение СОЭ; С-реактивного белка; лейкоцитоз  Данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию:  Повышенный титр противострептококковых антител, АСЛ-0  (антистрептолизин О)  Прочие:  Высевание из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина  Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев свидетельствует о высокой вероятности острого ревматизма при наличии подтверждения данных о перенесенной инфекции, вызванной стрептококком группы А.

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Хроническая ревматическая болезнь сердца: митральный стеноз (S 1.8 см², 22.01.2010), аортальный стеноз и регургитация. ХСН III ФК, IIБ ст.	І08.0
Основной Ds: ИБС: Инфаркт миокарда с зубцом Q передней стенки левого желудочка (12:45, 11.03.2009). Осложнение: Дисфункция папиллярных мышц, митральная регургитация (35 мл), СН II ФК.	I21.0
Основной Ds: Кальцифицирующий стеноз аортального клапана (S 1 см², 13.04.2008). Осложнение: Обмороки. Стенокардия II ФК. ХСН II ФК, IIБ ст.	I35.0
Основной Ds: Аортальный стеноз тяжелый (S 0.4 см²) с низким градиентом и сохраненной ФВЛЖ. Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность II ФК.	I35.0
Основной Ds: Митральная регургитация, тяжелая (66 мл). Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность III ФК.	I34.0

1. Этиотропная терапия:  - пенициллин 1,5 млн в сутки и более в течение 10-12 дней, затем бициллин-5 1.5 млн ЕД 1 раз в 3 недели;  - экстенциллин 2,4 млн ЕД 1 раз в три недели;  - эритромицин 250 мг 4 раза в сутки в течение 2 недель (при непереносимости пенициллина), однако, учитывая высокую резистентность к эритромицину, а также частоту осложнений, рекомендованы другие современные макролиды: спирамицин 3 млн 2 р/сут 7 дней, кларитромицин (клацид) 250 мг 2 р/сут 7 дней.  2. НПВС:  - диклофенак в суточной дозе 150 мг/сут, поддерживающая доза 75 мг/сут, курс лечения 1-1,5 мес, при необходимости 3-5 мес, при гастропатиях - селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, нимесулид, мелоксикам).  3. Глюкокортикостероиды: начальная доза преднизолона 20-30 мг/сут в течение 2 недель с постепенным снижением (каждые 5-7 дней на 2,5 мг) и переходом на НПВС.  4. Аминохинолоновые препараты (для затяжных и непрерывно рецидивирующих форм, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата):  - плаквенил 0,2 г/сут;  - делагил 0,25 г/сут;  одновременно с ГКС или присоединяются позднее, когда выявляется тенденция к затяжному процессу. 

Основные лекарственные препараты

Гидрохлортиазид (диуретическое средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе 25-100 мг в сутки однократно или 1 раз в 2 дня. В зависимости от клинического ответа доза может быть снижена до 25-50 мг в сутки однократно или 1 раз в 2 дня.

Бисопролол (антиаритмическое средство). Режим дозирования: внутрь, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости, утром натощак или во время завтрака 1,2510 мг 1 раз в сутки. 

Амлодипин (антиангинальное, гипотензивное средство). Режим дозирования: внутрь, после еды, запивая небольшим количеством воды в начальной дозе 2,5-5 мг 1 р/сут., при необходимости доза может быть постепенно увеличена до максимальной — 10 мг 1 р/сут. 

Дигоксин (антиаритмическое средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе насыщения для взрослых 0,5-1,0 мг, после чего принимают по 0,25 мг каждые 6 ч до достижения желаемого терапевтического эффекта. Поддерживающая доза 0,125-0,25 мг/сут.

Варфарин (антикоагулянт непрямого действия). Режим дозирования: внутрь в дозе 2,5-10 мг 1 раз в сутки в одно и то же время. Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, составляет 5 мг в сутки (2 таблетки) в течение первых 4-х дней.