Рассеянный склероз

Патогенез

Рассеянный склероз - это хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое характеризуется чередованием рецидивов и ремиссий. Это заболевание чаще всего встречается у молодых женщин детородного возраста. Частота его тем ниже, чем ближе к экватору. Этиология неизвестна, считается, что у людей с определенным комплексом гистосовместимости инфекционный агент способен выступить в роли триггера аутоиммунного процесса и воспалительной демиелинизации. Высказывается аргументированное предположение, что как при острой демиелинизирующей полинейропатии, так и при рассеянном склерозе –отмечаются проявления аксонально-демиелинизирующей полинейропатии с преобладанием демиелинизирующего процесса с его диссеминацией и генерализацией [5].

Степень нарушения функции и прогноз значительно варьируют. Ремиссии и обострения чередуются друг с другом, и в небольшом количестве случаев, заболевание быстро прогрессирует. Симптоматика может быть очень разной, определяются поражения любого отдела нервной системы, чаще всего это выраженные двигательные расстройства, ухудшение зрения, нарушение функции кишечника и мочевого пузыря и эмоциональная лабильность. Лечение направлено на подавление иммунологической реакции. Применяются глюкокортикоиды в высоких дозах для пульс-терапии.

Акушерские аспекты

В принципе, рассеянный склероз не оказывает никакого влияния на репродуктивную функцию женщины и течение беременности и родов. В первые три месяца после родов у 20-40% пациенток возникают обострения [ 17 ]. Стресс, инфекция и лихорадка провоцируют обострение заболевания, и эти факторы, а также исчезновение иммуносупрессии, характерной для беременности, являются причиной такой высокой частоты рецидивов в первые три месяца после родов. Проведенные исследования позволили сделать вывод, что внутривенное введение иммуноглобулинов после родов может предотвратить эти обострения. Однако долговременные ретроспективные исследования не смогли подтвердить риск ухудшения состояния и даже инвалидности у тех больных, которые перенесли послеродовый рецидив заболевания [12].

Анестезиологические аспекты

Относительно выбора метода обезболивания у больных рассеянным склерозом до сих пор не выработано единой тактики. Регионарная анестезия может оказать нейротоксическое действие на демиелинизированные участки и спровоцировать обострение. Сама по себе диагностическая люмбальная пункция никак не влияет на течение заболевания. К сожалению, число пациенток, включенных в два опубликованных исследования с рассеянным склерозом, было слишком невелико, чтобы делать какие-то выводы. В одном сообщении был один рецидив на девять больных, а во втором - один на 19 [14;15].

При проведении операции присутствует не только такой фактор риска, как анестезия, но и другие, поэтому неясно, что именно является причиной рецидива. Большинство анестезиологов считает, что проведение общей анестезии у таких больных безопасно, хотя нельзя сказать, что имеется много литературных данных по этому вопросу. Имеется несколько сообщений об успешном использовании спинномозговой и эпидуральной анестезии у пациентов с рассеянным склерозом. В последнем исследовании, в которое были включены 32 пациентки с рассеянным склерозом, не выявлено увеличения частоты рецидивов у тех, кому во время родов выполнялась эпидуральная анальгезия. В другом исследовании у 1 из 5 пациенток с рассеянным склерозом, которым выполнялось кесарево сечение под эпидуральной анестезией, был рецидив, который можно объяснить высокой концентрацией местного анестетика в ликворе при длительной эпидуральной анестезии [19;48]. Недавно выполненное исследование включало 22 беременные женщины с рассеянным склерозом, у которых в течение 10 лет отмечалась 31 беременность. У всех женщин были срочные роды, за исключением одной больной, которая родила преждевременно. 24 родоразрешения выполнены через естественные родовые пути, 6 из которых – под эпидуральной анальгезией. 6 родоразрешений осуществлялись посредством кесаревого сечения, в 5 случаях под регионарной анестезией и в 1 – под общей. У двух детей имелась синдактилия, еще у двух – стойкая деформация стопы. Отмечен 1 случай неонатальной смертности. Неврологический статус женщин в раннем послеродовом периоде не изменился, и использование регионарной анальгезии/анестезии влияния на него не оказало [28].

Подводя итоги, можно сказать, что этим больным не противопоказана как общая, так и спинномозговая анестезия. Пациентке необходимо объяснить, что хотя заболевание и не оказывает влияния на течение беременности, достаточно высока вероятность рецидива в послеродовом периоде.