Мітральний стеноз (stenosis ostii atrioventricularis sinistri).

Мітральний стеноз - часта вада серця, яка, як правило, формується в осіб молодого віку, частше у жінок. Причиною його розвитку майже в 100 % випадків буває ревматизм. У разі ревматичного ендокардиту відбувається звуження отвору через рубцювання гранулем і зрощення по краях стулок клапана.

Гемодинаміка.

Площа мітрального отвору в нормі дорівнює 46 см². На початку діастоли при розслабленні шлуночків стулки клапанів розтуляються, вільно звисаючи в порожнину лівого шлуночка. У стані спокою при звичайній роботі серця використовується лише частина пропускної здатності мітрального отвору. Під час навантаження відбувається розтулення клапана відповідно до збільшення кровотоку. Тому зменшення площі отвору до 2,5-2,0 см² ще істотно не порушує гемодинаміку, хоча резервні можливості кровообігу вже обмежені. Це легкий ступінь стенозу.

Класична картина вади виявляється при зменшенні площі до 1,5-1,0 см². За наявності різкого стенозу площа мітрального отвору може дорівнювати 0,5 см². Звуження мітрального отвору призводить до утрудненого і неповного спорожнення лівого передсердя, а отже, до надмірного його крововиповнення. Тиск у лівому передсерді зростає і у випадку різко вираженого мітрального стенозу сягає до 20-30 мм.рт.ст., замість 4-8 мм.рт.ст., м’яз передсердя гіпертрофується, а порожнина його дещо збільшується. Відбуваються стовщення і склерозування ендокарда передсердя. Ліве передсердя, особливо його вушко, стає місцем частого утворення пристінкових тромбів. Ці тромби можуть бути джерелом емболій у судини великого кола. Крізь звужений отвір менший об’єм крові, але під більш високим тиском, починає надходити до лівого шлуночка.

Передсердя цілком не спорожнюється від крові. До крові, яка залишається в передсерді, приєднується кров, що надходить із легеневих вен. Це призводить до розширення лівого передсердя. Надалі м’яз передсердя слабшає, що сприяє застою в малому колі і, в свою чергу, спричинює гіпертрофію і дилатацію правого шлуночка.

Водночас розширюється легенева артерія. У разі великого розширення легеневої артерії формується відносна недостатність її клапана. Незмінені стулки клапана нездатні прикрити різко розширений отвір легеневої артерії. Під час діастоли виникає зворотний кровотік з легеневої артерії у правий шлуночок. У другому міжребер’ї, зліва від грудини, виникає легкий діастолічний дмухаючий шум, що розпочинається безпосередньо за II тоном. Цей шум високої легеневої гіпертензії називають шумом Грехема-Стілла. Це є ознакою різкого мітрального стенозу. Недостатнє спорожнення правого шлуночка при його ослабленні призводить до підвищення діастолічного тиску в його порожнині. Дилатація правого шлуночка супроводжується відносною недостатністю тристулкового клапана. Над зоною аускультації тристулкового клапана виникає систолічний шум. Внаслідок гемодинамічних розладів розвивається декомпенсація кровообігу у великому колі.

Клінічна картина.

Клінічна картина мітрального стенозу відображає ступінь розладу гемодинаміки. У хворих з нерізким стенозом скарги відсутні, вони можуть виконувати велику за обсягом фізичну роботу.

1. Скаргою, яка виникає вже на першому етапі пасивної легеневої гіпертензії, є задишка, що нерідко супроводжується кашлем із невеликим виділенням харкотиння. Ознаками застою в малому колі кровообігу з порушенням газообміну є скарги хворих на серцебиття і підвищену стомлюваність. У хворих з високою легеневою гіпертензією наявні епізоди кровохаркання і напади серцевої астми, які спочатку виникають внаслідок навантаження, а потім можуть траплятися вночі через переповнення легеневих судин у зв’язку з горизонтальним положенням хворого. Через це хворі намагаються набути напівсидячого положення. Пацієнти з розвитком застійних явищ у великому колі кровообігу скаржаться на важкість і біль у правому підребер’ї, що пов’язане зі збільшенням печінки, і появу набряків ніг.

2. Під час огляду часто виявляється акроціаноз; характерним є рум’янець із ціанотичним відтінком (facies mitralis).

3. Якщо вада розвивається у дитинстві, то нерідко спостерігається відставання у фізичному розвитку («мітральний інфантилізм»).

4. Під час огляду ділянки серця часто має місце серцевий поштовх (розширення і гіпертрофія правого шлуночка). Верхівковий поштовх не посилений. Під час пальпації у його ділянці виявляється пресистолічне тремтіння («котяче муркотіння»).

5. Перкуторно знаходять розширення зони серцевої тупості - угору і праворуч - за рахунок гіпертрофії лівого передсердя і правого шлуночка.

6. При проведенні аускультації серця виявляються характерні зміни. До лівого шлуночка надходить мало крові, і його скорочення відбувається швидко, I тон на верхівці стає посиленим, ляским. Після II тону іноді вдається вислухати тон розкриття мітрального клапана. Ляский I тон, II тон і тон розкриття мітрального клапана створюють мелодію, яку називають "ритмом перепілки" (тричленний ритм). У разі підвищення тиску в малому колі кровообігу виникає акцент II тону над легеневим стовбуром. Для мітрального стенозу характерний діастолічний шум, тому що є звуження уздовж ходу кровотоку з лівого передсердя в шлуночок під час діастоли. Нерідко він виникає наприкінці діастоли перед систолою - пресистолічний шум, що утворюється через прискорення кровотоку наприкінці діастоли шлуночків за рахунок систоли передсердь.

7. Пульс у хворих на мітральний стеноз може бути неоднаковим на правій і лівій руках (pulsus differens), оскільки внаслідок значної гіпертрофії лівого передсердя стискається ліва підключична артерія.

8. Рівень артеріального тиску залишається нормальним, є тенденція до зниження систолічного тиску.

9. ЕКГдослідження є цінним для виявлення ознак гіпертрофії лівого передсердя і правого шлуночка (збільшення амплітуди і розширення зубця Р в I, II, aVL відведеннях – P-mitrale) й уточнення характеру часто виникаючих порушень серцевого ритму.

10. Фонокардіограма (ФКГ), на якій відбувається графічний запис серцевих тонів і шумів, підтверджує результати аускультації. На ФКГ, записаній у ділянці верхівки серця, відзначаються високі коливання I тону, амплітуда I тону збільшується в 2-3 рази. Спостерігається відставання щодо закриття мітрального клапана, подовжується інтервал Q-I тон. Виникає пресистолічний шум, що зливається з I тоном.

11. На ехокардіограмі найбільш достовірною ознакою стенозу лівого атріовентрикулярного отвору є односпрямований рух стулок мітрального клапана, виникаючий при їх зрощенні.

12. Під час рентгенологічного дослідження хворих з мітральним стенозом у прямій проекції стає видимою мітральна конфігурація. При цьому виявляється не тільки згладжування талії серця, але й випинання у ділянці 2-ї і 3-ї дуг лівого контуру за рахунок розширення пульмонального конуса.

У першій косій проекції за наявності неускладненого мітрального стенозу визначається відхилення контрастованого стравоходу праворуч і дозаду за дугою малого радіуса у зв’язку зі збільшенням лівого передсердя.

Клінічна картина мітрального стенозу, головним чином, визначається ступенем звуження площі мітрального отвору, рівнем гіпертонії легеневої артерії та станом скорочувальної здатності міокарда. Клінічні ознаки мітрального стенозу як захворювання, що обмежує можливості хворого, частше виникають через звуження площі мітрального отвору вдвічі і більше.