7) Восстановление эффективной сердечной деятельности

Смотри закрытый и открытый массаж сердца + Сосудистый доступ:

Некоторые лекарственные препараты, приме­няемые при СЛР, быстро всасываются при введе­нии через эндотрахеальную трубку (например, ли­докаин, адреналин, атропин — но не бикарбонат на­трия). Эти препараты вводят по катетеру, проведенному за конец эндотрахеальной трубки. Для взрослых дозу препаратов увеличивают в 2-2,5 раза (по сравнению с начальной дозой для в/в введе­ния). Препарат разводят в 10 мл физиологического раствора. Хотя катетеризация вены очень важна, она не имеет приоритета перед обеспечением про­ходимости дыхательных путей, СЛР и дефибрил-ляцией. Идеальным сосудистым доступом при СЛР является катетер, установленный еще до оста­новки кровообращения во внутреннюю яремную или подключичную вену. Лекарственные препара­ты, введенные в периферическую вену, очень мед­ленно достигают сердца, потому что при СЛР пери­ферический кровоток значительно снижен. После каждого введения лекарственного препарата в пе­риферическую вену катетер необходимо промыть (например, введением 20 мл физиологического рас­твора у взрослых), а также следует придать конеч­ности возвышенное положение, чтобы ускорить по­ступление препарата к сердцу. Лучше использовать вену локтевой ямки и бедренную вену, нежели вену тыла кисти или подкожную вену ноги. Непрямой массаж сердца можно прервать на короткое время для катетеризации внутренней яремной вены в том случае, если отсутствует реакция на препараты, введенные в периферическую вену.

8) Способы восстановления проходимости дыхательных путей

- смотри приём Сафара - разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, открывание рта. Благодаря ему обеспечивается хорошая проходимость дыхательных путей

- Прием Геймлиха при поперхивании у взрослых

- Специализированные реанимационные мероприятия: Применение рото- и носоглоточных воздуховодов, лицевых масок, ларингоскопов, пищеводно-трахе-альных комбинированных трубок и эндотрахеаль-ных трубок

Поперхнувшийся нуждается в немедленной помощи. Обычно пострадавший имеет иссиня-красный (цианотичный) цвет лица, чаще всего держится руками за горло и не может говорить и/или дышать.

Порядок действий при оказании помощи поперхнувшемуся (пострадавший в сознании):

1. Сжать одну руку в кулак, и той стороной, где находится большой палец, положить ее на живот пострадавшего на уровне между пупком и реберными дугами (в так называемую эпигастральную область живота)

2. Ладонь другой руки кладется поверх кулака. Быстрым толчком вверх кулак вдавливается в живот. Руки при этом нужно резко согнуть в локтях, но грудную клетку пострадавшего не сдавливать

При необходимости прием повторить несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся.

Не следует хлопать пострадавшего по спине — это может только ухудшить его состояние!

Порядок действий при оказании помощи поперхнувшемуся (пострадавший без сознания):

1. Положите пострадавшего на спину

2. Сядьте верхом на бедра пострадавшего, лицом к голове. Положив одну руку на другую, поместите основание ладони нижней руки между пупком и реберными дугами (в эпигастральную область живота)

3. Используя вес своего тела, энергично надавите на живот пострадавшего в направлении вверх к диафрагме. Повторите несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся.

Если пострадавший не придет в себя, начинайте проведение СЛР (сердечно-легочной реанимации по алгоритму). Пострадавший должен быть обязательно осмотрен врачом, даже при благоприятном исходе.

Прием Геймлиха при поперхивании у детей

Поперхнувшийся не может говорить и/или дышать и нуждается в немедленной помощи.

Порядок действий при оказании помощи поперхнувшемуся ребенку:

Положите ребенка на спину на твердую поверхность и встаньте на колени в его ногах, или держите его на коленях лицом от себя

Положите средние и указательные пальцы обеих рук на живот ребенка на уровне между пупком и реберными дугами

Энергично надавите на эпигастральную область в направлении вверх к диафрагме, не сдавливая грудную клетку.

9) ИВЛ методом «изо рта в рот» осуществляется следующим образом. Оказывающий помощь одной рукой, помещенной на лбу пострадавшего, отгибает его голову назад, одновременно поддерживая ее другой рукой, подложенной под шею и затылок (см. рис. 27). Пальцами руки, расположенной на лбу, закрывают нос, чтобы не было утечки воздуха. Оказывающий помощь плотно охватывает своим ртом рот пострадавшего и производит выдох в его дыхательные пути. Критерий контроля эффективности — увеличение объема грудной клетки пострадавшего (см. рис. 28). После того, как грудная клетка расправилась, оказывающий помощь поворачивает свою голову в сторону и у больного происходит пассивный выдох (см. рис. 29). Интервалы дыхательных циклов должны быть в пределах физиологической нормы — не чаще 10—12 в 1 мин. (1 дыхательный цикл на 4—5 счетов). Объем выдыхаемого воздуха должен быть примерно на 50% больше обычного объема.

К проведению ИВЛ методом «изо рта в нос» прибегают в том случае, если нет возможности использовать вышеуказанный метод (например, при челюстно-лицевых травмах). Сразу следует отметить, что проводить ИВЛ данным способом более тяжело чисто физически. В основе этого лежат анатомические особенности верхних дыхательных путей (нос, носоглотка): они значительно уже просвета ротовой полости. Методика проведения данного пособия заключается в следующем. Оказывающий помощь одной рукой, расположенной на лбу пострадавшего, запрокидывает его голову назад, а другой рукой поднимает нижнюю челюсть вверх, закрывая рот (см. рис. 30). Дополнительно можно закрыть рот пострадавшего пальцами руки, поднимающей челюсть. Затем реаниматор охватывает нос пострадавшего своими губами и производит выдох (см. рис. 31). Оценка эффективности ИВЛ — см. выше.

При использовании мешка Амбу врач находится со стороны головы больного. Одной рукой он запрокидывает голову больного и одновременно плотно прижимает маску к лицу, носовую часть маски I пальцем, а подбородочную - II; III-V пальцами подтягивается подбородок больного кверху, при этом рот закрывается и дыхание осуществляется через нос.

Для уменьшения вероятности инфецирования реаниматолога используют S образные трубки: Восстановить проходимость верхних дыхательных путей проще с помощью использования различных воздуховодов. Наиболее целесообразно применять S-образный воздуховод. Для его введения рот больного раскрывают I и II пальцами левой руки, а трубку продвигают к корню языка так, чтобы ее отверстие «скользило» по нёбу. Необходимо следить, чтобы воздуховод не сместился во время транспортировки. Если все описанные приемы неэффективны, то можно предполагать наличие обтурации воздухоносных путей в нижележащих отделах. В этих случаях требуются прямая ларингоскопия и активная аспирация с помощью вакуумных отсосов, за которой следует интубация трахеи. Последняя манипуляция должна проводиться умело и быстро (за 10-15 с), иначе она теряет всякий смысл.

Основные ошибки при ИВЛ: 1. неразогнутое положение головы больного (при этом воздух поступает в пищевод и желудок); 2. несжатие крыльев носа при методе "изо рта в рот"; 3. неоткрытие рта при методе "изо рта в нос"; 4. несинхронность ритма дыхания с компрессиями; 5. преждевременное прекращение ИВЛ.

10) В том случае, когда у пострадавшего одновременно отсутствуют и дыхание и пульс, проводится срочная сердечно-легочная реанимация.

Во многих случаях восстановление работы сердца может быть достигнуто проведением прекардиального удара. Для этого ладонь одной руки размещают на нижней трети груди и наносят по ней короткий и резкий удар кулаком другой руки. Затем повторно проверяют наличие пульса на сонной артерии и при его отсутствии приступают к проведению непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.

Д ля этого пострадавшего укладывают на жесткую поверхность, оказывающий помощь помещает свой сложенные крестом ладони на нижнюю часть грудины пострадавшего и энергичными толчками надавливает на грудную стенку, используя при этом не только руки, но и массу собственного тела. Грудная стенка, смещаясь к позвоночнику на 4-5 см, сжимает сердце и выталкивает кровь из его камер по естественному руслу. У взрослого человека такую операцию необходимо проводить с частотой 60 надавливаний в минуту, то есть одно надавливание в секунду. У детей до 10 лет массаж выполняют одной рукой с частотой 80 надавливаний в минуту.

Правильность проводимого массажа определяется появлением пульса на сонной артерии в такт с нажатием на грудную клетку.

Через каждые 15 надавливаний оказывающий помощь дважды подряд вдувает в легкие пострадавшего воздух и вновь проводит массаж сердца.

Если реанимационные мероприятия проводят два человека, то один из них осуществляет массаж сердца, другой – искусственное дыхание в режиме одно вдувание через каждые пять нажатий на грудную стенку. При этом периодически проверяется, не появился ли самостоятельный пульс на сонной артерии. Об эффективности проводимой реанимации судят также по сужению зрачков и появлению реакции на свет.

При восстановлении дыхания и сердечной деятельности пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, обязательно укладывают на бок, чтобы исключить его удушение собственным запавшим языком или рвотными массами. О западении языка часто свидетельствует дыхание, напоминающее храп, и резко затрудненный вдох.

Основные ошибки при непрямом массаже сердца: 1. проведение на мягкой или пружинной поверхности; 2. надавливание сбоку от грудины; 3. недостаточность или большая сила компрессии; 4. длительные перерывы массажа сердца (5 секунд).

10.10.Интубация трахеи

Интубацию трахеи выполняют под общей анестезией, а также в состоянии сохраненного сознания (под местной анестезией). Существует несколько методик интубации трахеи:

• Выше голосовых связок

- интубация вслепую

• назотрахеальная

• через ларингеальную маску

- интубация под контролем зрения

• оротрахеальная (±проводник)

• через ларингеальную маску с помощью фиброскопа

• с помощью фиброскопа

• Ниже голосовых связок

- пункция перстнещитовидной мембраны

• ретроградная интубация

• коникотомия

- чрестрахеальная высокочастотная ИВЛ

- трахеостомия

С целью профилактики развития синдрома Мендельсона при интубации трахеи необходимо применять приём Селика. Ассистент тремя пальцами надавливает на гортань в области перстневидного хряща, придавив (зафиксировав) тем самым пищевод к позвоночнику, т. е. между гортанью и позвоночником. И лишь после интубируется трахея, причём рука ассистента до раздувания манжеты должна быть неподвижна.

Ларингоскопы

Ларингоскоп, который является одним из важнейших инструментов в анестезиологии, по существу представляет собой источник света, закрепленный на клинке, позволяющем отодвигать в сторону язык. Существует много видов ларингоскопов, но при первой попытке интубации всегда нужно использовать клинок средней длины. В длинных клинках потребность возникает редко. Корнак и Лехан (Соrnас аndLehane) разработали классификацию ларингоскопической картины, которую анестезиолог видит, перед тем как ввести эндотрахеальную трубку:

• Степень I. Видна вся голосовая щель

• Степень II. Видна только задняя часть голосовой щели (задняя спайка)

• Степень III. Видна только верхушка надгортанника

• Степень IV. Не видно никаких структур гортани

Эндотрахеальную трубку необходимо надежно закрепить, чтобы свести к минимуму вероятность непреднамереннойэкстубации. Следует регулярно проверять правильность положения трубки.

Подтверждение положения эндотрахеальной трубки

Для подтверждения положения эндотрахеальной трубки ориентируются на клинические признаки и результаты некоторых инструментальных методов исследования. В операционной используют и то и другое, а при интубации трахеи вне операционной чаще приходится ориентироваться только на клиническую картину.

Клинические признаки, применяемые для подтверждения положения эндотрахеальной трубки:

• Проведение эндотрахеальной трубки между голосовыми связками под непосредственным визуальным контролем

• Тактильные ощущения во время проведения трубки при пальпации ассистентом в области перстневидного хряща

• Дыхательные движения грудной клетки при осмотре

• Дыхательные шумы при аускультации

• Податливость дыхательного мешка наркозного аппарата и его ' заполнение на выдохе

• Конденсация водяных паров на стенках прозрачной интубационной трубки (запотевание)

Непосредственный визуальный контроль эндотрахеальной трубки во время прохождения через голосовую щель является лучшим подтверждением ее правильного положения. Если интубация технически проста, то визуальный контроль не вызывает затруднений, если, напротив, трудна, то он не всегда возможен. Все анестезиологи сталкивались с ситуацией, когда они считали, что трубка прошла через голосовую щель, однако впоследствии она почему-то оказывалась в пищеводе. Если при этом анестезиолог твердо убежден, что трубка находится в трахее, то в случае развития цианоза он будет искать другие причины гипоксемии, что очень опасно. В подобных ситуациях всегда необходимо прежде всего проверять положение эндотрахеальной трубки.

Другие перечисленные здесь клинические признаки полезны, но недостоверны.

Ассистент, надавливающий на перстневидный хрящ, может «чувствовать», как трубка проходит в трахею, но такие же ощущения возникают и при интубации пищевода. Наблюдаемые движения грудной клетки не гарантируют правильного положения трубки. Иногда их трудно увидеть (например, при ожирении). Напротив, они могут быть видны при интубации пищевода.

Аускультация тоже не всегда показательна: движение дыхательной смеси в пищеводе может передаваться на легкие, и возникающие шумы могут неправильно восприниматься за дыхательные. Кроме того, дыхательные шумы могут выслушиваться в эпигастральной области, что вызывает путаницу.

Сжатие руками дыхательного мешка наркозного аппарата при интубации пищевода сопровождается иными тактильными ощущениями, чем при интубации трахеи. При интубации трахеи опорожненный дыхательный мешок самостоятельно наполняется вновь, но это может происходить и при интубации пищевода, если желудок растянут дыхательной смесью. В отличие от интубации трахеи, при попадании трубки в пищевод слышится грубый шум.

Запотевание прозрачной трубки характерно для интубации трахеи, но этот признак также считается недостоверным, поскольку источником водяных паров может быть и желудок. В сомнительных случаях следует под непосредственным визуальным контролем еще раз провести трубку через голосовые связки.

Инструментальные методы исследования, применяемые для подтверждения положения эндотрахеальной трубки:

• Пробы с отрицательным давлением

• Обнаружение СО₂ в выдыхаемой дыхательной смеси с помощью капнографа на протяжении шести дыхательных циклов

• Обнаружение СО₂ в выдыхаемой дыхательной смеси с помощью одноразового детектора

• Осмотр трахеи с помощью фиброскопа

В основе проб с отрицательным давлением лежит различная эластичность стенок трахеи и пищевода. После интубации в эндотрахеальной трубке создают отрицательное давление. Стенки пищевода образованы мышцами, которые под воздействием отрицательного давления спадаются, и аспирации желудочного содержимого не происходит. Стенки трахеи ригидны, и при создании разрежения из нее аспирируется дыхательная смесь. Для создания отрицательного давления можно использовать пищеводный детектор (рис. 16), представляющий собой угловой коннектор с встроенным шприцем емкостью 60 мл.

Рисунок 16. Пищеводный детектор.

К трубке можно подсоединить опорожненную модифицированную грушу Эллика, которая расправляется вновь, если трубка находится в трахее. Пробы с отрицательным давлением могут дать ложноположительные результаты: при интубации бронха, а также при обструкции трубки мокротой или стенкой бронха аспирировать дыхательную смесь из трубки не удается.

С помощью капнографа можно измерить концентрацию СО₂, в выдыхаемой дыхательной смеси. При нормальном легочном кровотоке концентрация СО₂, в выдыхаемой дыхательной смеси составляет около 5% (38 мм рт. ст.). Из желудка СО₂, не выделяется, и обнаружение его в выдыхаемой дыхательной смеси указывает на вентиляцию легких. Чтобы подтвердить положение трубки в трахее, необходимо обнаружение СО₂, в выдыхаемой дыхательной смеси на протяжении, как минимум, шести дыхательных циклов. Это обусловлено тем, что альвеолярный СО₂, может попасть в верхние отделы ЖКТ во время масочной ИВЛ перед интубацией и выведение его из желудка продолжается в течение шести дыхательных циклов. Некоторую путаницу могут внести выпитые и находящиеся в желудке газированные напитки.

Фиброскоп, введенный в эндотрахеальную трубку, позволяет подтвердить ее положение в трахее.

Несмотря на большое количество тестов, «золотым стандартом» подтверждения положения трубки в трахее является обнаружение СО₂, в выдыхаемой дыхательной смеси на протяжении, как минимум, шести дыхательных циклов в сочетании с непосредственным визуальным контролем при проведении трубки в голосовую щель.

Осложнения интубации трахеи

1. Осложнения при выполнении ларингоскопии:

- Травма рта, зубов глотки и гортани

- Повышение АД

- Аритмия

- Ларингоспазм

- Бронхоспазм

2. Осложнения, возникшие в ходе интубации:

- Интубация пищевода

- Легочная аспирация

- Смещение трубки из трахеи

- Интубация бронха

- Обструкция дыхательных путей: перегиб трубки, закупорка слизью, выпячивание (грыжа) манжетки за нижний край трубки

3. Отсроченные осложнения

- Изъязвление голосовых связок

- Стеноз трахеи

- Повреждение возвратного и верхнего гортанного нерва

11) 1. Фибрилляции желудочков редко восстанавливается спонтанно до ритма, который обеспечивает эффективный сердечный выброс, поэтому для ее устранения используется электрическая дефибрилляция (ЭД). При невозможности провести немедленную дефибрилляцию следует начать закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) во вспомогательном или управляемом режиме. Необходимо прекратить введение лекарственных препаратов с положительным хронотропным эффектом, а также, если фибрилляция желудочков (ФЖ) возникла вследствие катетеризации полостей сердца, удалить катетер. Отсутствие пульса и синкопе следует считать признаком ФЖ даже при невозможности подтвердить это с помощью ЭКГ; в этой ситуации следует немедленно выполнить электрическую дефибрилляцию. Чем раньше проводится дефибрилляция, тем больше вероятность положительного эффекта. Хотя купирование ФЖ является более важным мероприятием, чем сердечно-легочная реанимация (СЛР), но при безуспешной дефибрилляции следует начать СЛР.

2. Оба электрода равномерно покрывают тонким слоем электропроводящей пасты, после чего один из них очень плотно прижимают к телу больного в области верхушки сердца, а другой— под правой ключицей. Энергию разряда определяют из расчета 5 Дж/кг у больных с массой тела до 50 кг; в том случае, если масса тела превышает это значение, используют разряд дефибриллятора максимальной энергии. В момент разряда оператор должен избегать контакта с больным. У больного же плотный контакт электродов с кожей предотвращает образование искр, которое может привести к возгоранию в богатой кислородом атмосфере.

3. При неудачной попытке дефибрилляции следует продолжать закрытый массаж сердца и ИВЛ во вспомогательном или управляемом режиме, после чего повторить разряд большей по величине энергии. При рефрактерной к электроимпульсной терапии ФЖ нужно попытаться устранить вероятный метаболический ацидоз введением натрия гидрокарбоната, а также ввести антиаритмический препарат, например лидокаин. Эти препараты можно включить в системый кровоток лишь посредством непрямого массажа сердца, при котором можно добиться сердечного выброса не более 1 л/мин; этим объясняется задержка в начале действия вводимых медикаментов.

4. Если и последующие разряды дефибриллятора не принесут желаемого результата, следует перевести мелковолновую фибрилляцию желудочков в крупноволновую с помощью в/в инъекции 3,0 мл адреналина в разведении 1:10 000, после чего повторяют электроимпульсную терапию.

5. В число обратимых факторов, приводящих к ФЖ, входят повышенная адренергическая активность, гипоксия, действие препаратов с положительным хронотропным эффектом, нарушение кислотно-щелочного баланса, гипокалиемия, гипомагниемия, дигиталисная интоксикация, а также раздражение миокарда при введении внутрисердечного катетера. После дефибрилляции следует провести коррекцию этих факторов во избежание рецидива ФЖ. Частота ФЖ наибольшая в первые минуты после возникновения инфаркта миокарда и начинает снижаться несколько часов спустя; следовательно, необходимо как можно более раннее начало мониторинга сердечного ритма и обеспечение готовности к электроимпульсной дефибрилляции.