Тема 3. Медичне страхування

Медичне страхування поділять на обов’язкове та добровільне. У системі заходів щодо поліпшення соціальної захищеності грома­дян важливе місце посідає забезпечення їм можливості одержати не­обхідну, своєчасну та якісну медичну допомогу. Світовий досвід показує, що напрямки вирішення цієї проблеми можуть бути різні. Вони відрізняються структурою джерел фі­нансування охорони здоров'я і організацією надання медичних послуг. Фінансування охорони здоров'я може бути бюджетним, соціаль­ним і приватним [55]. За бюджетної системи фінансування охорони здоров'я страхування або відсутнє зовсім, або є незначним. Бюджетна система фінансування передбачає використання коштів податкових надходжень до бюджету, але саме це й не сприяє стабільності фінансового забезпечення охоро­ни здоров'я. Соціальна система фінансування охорони здоров'я заснована на цільових внесках підприємств, працівників, на державних субсидіях. Причому внески підприємців є переважаючим джерелом надходжень. Незважаючи на те, що внески сплачують одержувачі доходів, існують винятки, які стосуються пенсіонерів та осіб з низьким рівнем доходів. Для соціальної системи характерне співіснування державних і приватних систем охорони здоров'я [69].

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набу­ває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страху­вання координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані фізичними та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки то­му, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю.

Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності [60]. Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. При­нцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страху­вання - це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальни­ком для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базу­ється на тому, що його здійснення і прибуток - це несумісні речі.

Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страхуваль­ники, застраховані, страховики, лікувально-профілактичні установи. У разі більш централізованої системи медичного страхування до його суб'єктів належить і фонд охорони здоров'я. До страхувальників у галузі обов'язкового медичного страхування належать юридичні особи і держава. Юридичні особи (підприємства, установи, організації) є страхувальниками для працюючого, а держава - для непрацюючого населення. Застраховані - це фізичні особи, на користь яких укладаються договори страхування. Страховики - це незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійсню­вати медичне страхування. Страхові медичні компанії за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допо­моги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здо­ров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації стра­хової компанії важко поєднати з іншими галузями страхової діяльності, оскільки страхування здоров'я громадян - дуже специ­фічний предмет діяльності. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма людьми, які страху­ються, повсякденно вирішувати з клієнтами питання з приводу нас­тання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових забезпечень. Страхові медичні організації несуть відповідальність за необґрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична установа не відповідає обґрунтованим вимогам застраховано­го, він має право розірвати договір з цією страховою медичною уста­новою і укласти з іншою. Страхова медична організація може бути створена в будь-якій ор­ганізаційно-правовій формі.

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язко­вого. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечи­ти страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних зі зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування. Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим); переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані та лікувально-профілактичні установи. Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є не­залежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснювати добровільне медичне страхування. Страхувальниками в системі добровільного медичного страхуван­ня є дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники - фізичні особи мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з добровіль­ного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окре­мих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески із одержаного прибутку. Застраховані - це фізичні особи, на користь яких укладаються до­говори страхування. Лікувально-профілактичні установи - це медичні установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг у систе­мі добровільного медичного страхування і пройшли акредитацію на відповідність їх діяльності встановленим стандартам за надання меди­чної допомоги і послуг. Страхові медичні організації укладають із лі­кувально-профілактичними установами договори про співробітництво щодо надання медичної допомоги і лікування застрахованих за умова­ми договорів добровільного медичного страхування. У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застра­хованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу до­помогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Договір добровільного медичного страхування укладається на під­ставі заяви страхувальника. Факт укладання договору добровільного медичного страхування засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам. Договір добровільного медичного страхування включає в себе такі умови: найменування страхувальника, застрахованих, кількість заст­рахованих осіб, об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності, страхову суму, строк дії договору стра­хування, порядок виплати страхового забезпечення, тарифні ставки. У договорі страхування визначається також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки вступу договору в силу, а також йо­го припинення, порядок визначення і виплати страхового забезпечен­ня, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхуван­ня, права та обов'язки сторін, інші умови.

Добровільна форма медичного страхування передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі, лікувально-відновлювальній устано­ві; збільшений за строками після лікарняний патронаж та догляд на дому і т. ін.