4.Аннотация:

Реставрация зубов после пломбирования корневых каналов преследует следующие цели:

• восстановление утраченной функции,

• предупреждение повторного инфицирования корневого канала и обеспечение герметичности эндодонтической обтурации

• замена утраченных тканей зуба.

Если коронка зуба разрушена менее чем на 50%, то допускается его реставрация без помощи армирующих конструкций, с использованием пломбы или же вкладки. Если же зуб был подвергнут 50% и более разрушению, то в таком случае требуется установка штифта или же культевой вкладки и выполнение в дальнейшем ортопедического лечения.

Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

При показателях ИРОПЗ 0,2 – 0,4 применяется метод пломбирования.

При пломбировании полостей класса II следует использовать матричные системы, матрицы, межзубные клинья. При обширных разрушениях коронковой части зуба необходимо использовать матрицедержатель. Правильно сформированная пломба на контактной поверхности должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше — как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо задержки пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из которого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора. Формирование контактного ската краевого гребня осуществляется с помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков.

При показателях ИРОПЗ > 0,4 показано изготовление вкладок из керамики или из композитных материалов. Вкладки позволяют восстановить анатомическую форму, функцию зуба, предупредить развитие патологического процесса, обеспечить эстетику зубного ряда.

Алгоритм и особенности изготовления вкладки.

Показаниями к изготовлению вкладок чаще всего являются полости классов I и II по Блеку.

Полость под вкладку формируется после удаления всех некротизированных и пигментированных тканей и должна отвечать следующим требованиям:

- быть ящикообразной;

- дно и стенки полости должны выдерживать жевательное давление;

- форма полости должна обеспечивать удержание вкладки от смещения в любых направлениях.

При изготовлении вкладок непрямым методом получают оттиски. Используются силиконовые двухслойные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. При изготовлении керамических или композитных вкладок проводят определение цвета. После изготовление вкладки в зуботехнической лаборатории производят припасовку вкладки. Обращают внимание на точность краевого прилегания, отсутствие зазоров, окклюзионные контакты с зубами антагонистами, на апроксимальные контакты, на цвет вкладки. При необходимости проводят коррекцию, а затем фиксацию вкладки на постоянный цемент.

Восстановление зубов после эндодонтического лечения при помощи армирующих элементов.

Наиболее часто используемые:

1. Анкерные штифты

2. Стекловолоконные штифты

3. Парапульпарные штифты

Для дополнительной ретенции пломбировочных материалов применяют анкерные штифты. Анкерные штифты – это стандартные конструкционные элементы, условно состоящие из двух частей – корневой и коронковой. Анкерные штифты бывают из стали, благородных сплавов, титана, стекловолокна, углерода. При установке анкерных штифтов особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию выступающей, широкой части штифта к устью корневого канала. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются только для дополнительной ретенции, а не для завинчивания штифта в канал, - это может привести к расколу корня зуба. Рекомендуется, чтобы длина корневой части анкерного штифта составляла 2/3, минимум 1/2 длины корня зуба. Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. С помощью анкерных штифтов можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы.

Требования предъявляемые к анкерным штифтам:

• иметь цилиндроконическую форму с моделируемой головкой, адаптированной по высоте к коронковой части зуба и обладающий хорошей ретенцией по отношению к пломбировочному материалу;

• он должен быть сделан из драгоценных или полудрагоценных сплавов или, что еще лучше, из титана;

• его поверхность должна пройти минимальную пескоструйную обработку, на ней должен иметься эвакуационный желобок;

• штифт не должен ни самоблокироваться, ни завинчиваться;

• производитель обязан предоставить набор с различными рабочими принадлежностями, обеспечивающими посадку штифта в его ложе.

Стекловолоконные штифты состоят из стекловолокна, которое погружено в особую смолу. Огромным достоинством стекловолоконных штифтов является то обстоятельство, что их модуль эластичности очень близок к модулю эластичности дентина человеческого зуба. Штифт применяется совместно с реставрационным материалом, позволяющим восстановить корневой зуб после эндодонтического лечения, таким образом достигаются биомеханические свойства, схожие со свойствами интактного зуба.

Штифт должен обладать следующими качествами:

• обеспечивать длительный срок службы эндодонтической обтурации;

• учитывать анатомию канала и резистентность корня зуба;

• обеспечивать получение надежной ретенции коронковой обтурации;

• не подвергаться коррозии остаточного дентина;

• обеспечивать восстановление коронково-корневой части зуба наиболее простым способом;

• сохранять герметичность эндодонтической обработки путем цементирования штифта;

• позволять приступить к повторному эндодонтическому лечению путем беспроблемного удаления ретенционного элемента;

Методика установки стекловолоконного штифта существенно отличается от методики установки металлического штифта, особенно в части подготовки поверхности стекловолоконного штифта перед установкой.

Последовательность проведения постановки стекловолоконного штифта.

1. После обработки корневого канала необходимо определить его параметры. Длина штифта должна быть такой, чтобы обеспечить слой гуттаперчи толщиной 4 мм для достижения качественной апикальной обтурации.

2. Подготовка штифта для адгезивной фиксации. Для этого его необходимо сначала обезжирить, а затем нанести на его поверхность двойной слой силана, который улучшает сцепление штифта с фиксирующим материалом. Через минуту после высыхания силана его излишки удаляются струей сжатого воздуха.

3. Тотальное протравливание корневого канала и полости зуба с использованием этого материала позволяет полностью удалить остаточный смазанный слой. После протравливания канал повторно промывается дистиллированной водой и высушивается бумажными штифтами. Сжатый воздух применять не рекомендуется, чтобы не препятствовать формированию гибридного слоя из-за пересушивания дентина и спадения коллагеновых волокон.

4. Внесение в корневой канал и полость зуба небольшого количества адгезивной системы двойного отверждения, быстрое (15 с) втирание его в протравленную поверхность аппликатором.

5. Очень важный момент — избыток адгезива в корневом канале необходимо удалить (бумажными штифтами). Этот этап является обязательным, так как в присутствии пребондинга время полимеризации фиксирующего цемента в канале может сокращаться, а это создает риск невозможности введения штифта на полную глубину.

6. Фиксация штифта в корневом канале с помощью композитного цемента. После установки штифта в корневой канал эта область засвечивается светополимеризационной лампой.

7. Производят восстановление культи зуба.

Противопоказания к применению стекловолоконных штифтов:

1. Поддесневые дефекты твердых тканей зуба, так как применяется адгезивная техника.

2. Использование корня в качестве опоры для фиксации перекрывающих протезов.

Основные причины осложнений в процессе подготовки корневого канала к постановке анкерных и стекловолоконных штифтов являются:

• Перфорация канала или дна полости зуба

• Ленточная перфорация

• Переломы и трещины в отдаленном периоде

• Перелом стенки зуба в процессе лечения

• Пародонтальный абсцесс как следствие вышеуказанных причин

Парапульпарные штифты – пины.

Пин - английское слово, которое означает цилиндрический кусочек металла, укрепляемый в твердых тканях вне полости зуба. В немецкой литературе пины именуются как микроштифты. Пины используются для улучшения фиксации пломбировочного материала.

Имеется три основных типа систем пинов: цементируемые, фрикционные и ввинчивающиеся. Вариантом цементируемых пинов являются амальгамовые, когда в искусственный канал вводится амальгама, в которой устанавливается пин нужного размера.

Любая система пинов включает следующие элементы: сверло, пин и пломбировочный материал.

Сверло. Оно имеет две режущие грани на конце и две винтообразные борозды вдоль его, по которым опилки дентина выделяются наружу. Оно эффективно работает только тогда, когда вращается против часовой стрелки. При сверлении следует учитывать следующие моменты: 1) сверло должно вращаться с малой скоростью; 2) следует убедиться, что режущие грани сверла острые; 3) целесообразно не менее 1 раза вынимать сверло из дентинного канала, чтобы канавки не засорялись опилками и чтобы вся система охлаждалась; 4) необходимо свести к минимуму вибрацию в наконечнике, так как плохо контролируемое вращение сверла ведет к расширению устья пин-канала или перелому сверла. Важно пин-канал создавать под прямым углом к поверхности дентина.

Пин. Материалом для пинов служит нержавеющая сталь, сплавы золота, титан. Диаметр пинов колеблется от 0,35 до 0,8 мм, даже 1 мм. Наиболее популярны диаметры 0,7 и 0,8 мм. Чем больше диаметр пина, тем сильнее у него ретенция в дентине. Тонкие пины менее прочны и могут обламываться при нагрузке, но более безопасны, так как требуют меньше места в зубе.

Показания к применению

Пин как специфический ретенционный пломбировочный материал применяется прежде всего в стандартных ситуациях IV и II классов, заменяя дополнительные ретенционные полости или глубокие подрезки, ослабляющие зуб.

Травматическое разрушение коронок передних зубов с отколом угла или всего режущего края является идеальным полем применения пинов.

Применение пинов в депульпированных зубах должно быть ограничено.

Основные правила постановки пина.

В идеале пин-канал сверлится посередине между пульпой и периодонтом. Этому соответствует расстояние в 1-1,5 мм от края зуба и обязательно не менее чем на 0,5 мм от эмалево-дентинной границы.

Пин должен отстоять не менее чем на 0,5 мм от аксиальной стенки.

Следует считаться с кривизной корня, бифуркацией, трифуркацией и продольными бороздами на корне. Клиническая и рентгенологическая оценки зуба необходимы для предупреждения перфорации корня.

Пин должен погружаться не менее чем на 2 мм в дентин при использовании ввинчивающихся пинов и более 3 мм для цементируемых.

Число пинов должно быть достаточным. В передних зубах для восстановления всего режущего края требуется 2-3 пина в зависимости от величины зуба. Каждый угол соответствует 1 пину.

Для боковых зубов 1 бугор соответствует 1 пину и 1 боковая поверхность также 1 пину.