Принципы классификации лейкозов

Современная классификация опухолей гемопоэтических и лимфоидных тканей, разработанная ВОЗ (2008), основана на использовании всей имеющейся информации, раскрывающей сущность злокачественных опухолей системы крови. Руководствуясь принципами предыдущих классификаций неоплазм системы крови (FAB, 1976; EGIL, 1995; REAL, 1997; ВОЗ, 2001), авторы современной классификации избрали ключевым направлением генетическую и генную идентификацию лейкозов в свете последних достижений молекулярной гематологии. Наряду с этим были использованы общепринятые критерии классификации: клинические, цитоморфологические, цитохимические, иммунофенотипические, цитогенетические.

Лейкозы традиционно классифицируют на миелоидные и лимфоидные в зависимости от принадлежности клеток лейкозного клона к миелоидному или лимфоидному ростку кроветворения, на острые и хронические по способности их к дифференцировке. Острые лейкозы характеризуются полной утратой дифференцировки, хронические – сохранением способности к извращенной дифференцировке. Клеточный субстрат острых лейкозов составляют бластные клетки, представляющие собой результат неопластической моноклональной пролиферации стволовых или коммитированных гемопоэтических клеток. При этом созревающие и дифференцированные формы лейкоцитов отсутствуют или их содержание значительно уменьшено, что представляет собой лейкемический провал (hiatus leicaemicus), особенно выраженный при острых миелоидных лейкозах. Клеточным субстратом хронических лейкозов являются атипичные созревающие и зрелые клетки, преобладающие в периферической крови и костном мозге, с возможным содержанием малочисленных бластов.

По количеству лейкоцитов в периферической крови (L), на той или иной стадии течения различают лейкозы лейкемические (L≥100,0×10⁹/л); сублейкемические (L>9,0×10⁹/л но менее 100×10⁹/л); алейкемические (L в пределах нормы), лейкопенические (L<4,0×10⁹/л) (Dameshek W, 1958).

Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) – неоплазмы из злокачественно трансформированных предшественников миелопоэза – классифицируют на следующие группы и варианты. 1) ОМЛ с повторяющимися генетическими аномалиями (постоянным выявлением определенных хромосомных аберраций, формирующихся при этом слитных генов-маркеров, служащих уникальным диагностическим критерием): ОМЛ с t (8;21) (q22; q22) RUNX1-RUNX1T1^*_; ОМЛ с inv(16) (p13,1; q 22) или t (16;16) (p13.1; q22) CBFB-MYH11; ОМЛ c t(9;11) (p22;q23) MLLT3-MLL; ОМЛ – ОПЛ (острый промиелоцитарный лейкоз) с t (15;17) (q22; q12) PML-RARA (М3 по FAB-классификации); ОМЛ с t (1;22) (p13; q13) RBM15-MKL1 и др. 2) ОМЛ NOS (неспецифицированные) с отсутствием повторяющихся генетических аномалий: ОМЛ с минимальной дифференцировкой (М0)^**; ОМЛ без созревания (М1); ОМЛ с созреванием (М2); острый миеломоноцитарный лейкоз (М4); острый монобластный/моноцитарный лейкоз (М5); острый эритроидный лейкоз (М6); острый мегакариобластный лейкоз (М7); острый базофильный лейкоз; острый панмиелоз с миелофиброзом. 3) ОМЛ с миелодисплазиями; 4) ОМЛ, связанные с цитостатической терапией; 5) ОМЛ, связанные с синдромом Дауна.

Острые лимфоидные лейкозы – неоплазмы из злокачественно трансформированных предшественников лимфопоэза (лимфобластов), коммитированных в направлении В-/Т-клеточных линий. Исходя из определения, они классифицируются как острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ). Европейская группа иммунологии лейкозов (EGIL, 1995) предложила иммунологическую классификацию ОЛЛ в основе которой лежит иммунофенотипическая характеристика лимфобластов – определение набора CD-антигенов (белковых маркеров кластеров дифференцировки) на поверхности атипичных бластов с помощью меченых моноклональных антител (к T-, B-лимфоидным специфическим и линейно неспецифическим антигенам^*) в цитофлуориметре. Классификация EGIL-95 позволила выделить 4 варианта В-ОЛЛ и 5 вариантов Т-ОЛЛ, требующих различных программ лечения. В классификации ВОЗ 2008 года они обозначены NOS – неспецифицированные (не имеющие генных маркеров). По REAL-классификации, выделяют «периферических двойников» лимфобластных лейкозов – лимфобластные лимфомы, по морфологическим и другим признакам идентичные лейкозам, но первично не вовлекающие в процесс костный мозг, поэтому рядом с наименованием лимфобластного лейкоза употребляется термин «лимфобластная лимфома». В-ОЛЛ/лимфомы NOS: про-В-ОЛЛ (CD19⁺; cCD79A⁺, cCD22⁺, HLA-DR⁺, CD34^±, TDT⁺)^**; сommon-В-ОЛЛ - пре-пре-В-ОЛЛ, (CD19⁺, CD10⁺, CD34^±; HLA-DR⁺, TDT^±); пре-В-ОЛЛ (CD19⁺, CD10^±, HLA-DR⁺ , c-μ Ig⁺); зрелый В-ОЛЛ (CD19⁺, HLA-DR⁺ , s Ig⁺);

Т-ОЛЛ / лимфомы NOS: про-Т-ОЛЛ (cCD3⁺, CD7⁺, CD34^+/-, TDT⁺); пре-Т-ОЛЛ (cCD3⁺, CD7⁺, CD2⁺, CD5⁺,CD34⁺/-, TDT⁺); кортикальный Т-ОЛЛ (sCD3⁺, CD7⁺, CD5⁺, CD1а⁺, CD34⁺/-, CD4⁺, CD8⁺, TDT⁺); зрелый Т-ОЛЛ (CD7⁺, CD5⁺, sCD3⁺, CD4^+/-/CD8⁺, TDT^+/-) с подвариантами по типу Т-клеточных рецепторов: а) альфа/бета Т-ОЛЛ; б) гамма/дельта Т-ОЛЛ.

В-ОЛЛ/лимфомы и T-ОЛЛ/лимфомы с повторяющимися генетическими аномалиями. Последнее открывает перспективы таргетной терапии крайне тяжелых форм острого лейкоза.

Бифенотипические острые лейкозы (БОЛ) определяют в случае невозможности установить принадлежность бластов к миелоидному или лимфоидному типу кроветворения с помощью цитоморфологических, цитохимических и цитогенетических тестов, а при иммунофенотипировании на исследуемых бластах выявляют одновременно как лимфоидные, так и миелоидные CD-маркеры, количественно оцениваемые по специальной шкале в баллах (в сумме не менее 2 баллов для каждого типа). Согласно классификации ВОЗ (2008) различают БОЛ с повторяющимися цитогенетическими и генными аномалиями: БОЛ с t (9;22) (q34;q11,2) BSR-ABL1; БОЛ с t (v; 11q23) MLL аранжировка с вариабельными генами-партнерами (v) и др.; B/миелоидные и Т/миелоидные БОЛ неспецифицированные по генотипу; NK-клеточные ОЛЛ.

Недифференцированный острый лейкоз (или стволово-клеточный) может быть установлен в случае невозможности определить принадлежность бластов к миелоидному или лимфоидному кроветворению по всем критериям классификации, но при иммунофенотипировании выявляется экпрессирование стволово-клеточного антигена CD-34, TDT, HLA-DR.

Хронические лейкозы с вовлечением миелоидных линий кроветворения влючают следующие виды неоплазм.

Миелопролиферативные неоплазмы (МПН) – собирательное название группы хронических лейкозов, возникающих вследствие клонального поражения кроветворной стволовой клетки костного мозга, сохранившей способность к дифференцировке, с вовлечением в злокачественный процесс одной или более миелоидных линий (гранулоцитарной, эритроцитарной, мегакариоцитарной, мастоцитарной). К этой группе лейкозов отнесены: хронический миелоидный лейкоз BCR-ABL1 позитивный; хронический нейтрофильный лейкоз; истинная полицитемия (Polycythaemia vera); первичный (идиопатический) миелофиброз; эссенциальная тромбоцитемия; хронический эозинофильный лейкоз неспецифицированный; мастоцитоз; миелопролиферативные неклассифицируемые неоплазмы.

Миелодиспластические синдромы (МДС) – гетерогенные опухолевые заболевания системы крови, при которых поражается полипотентная стволовая кроветворная клетка или миелоидный предшественник костного мозга с нарушением созревания, изменением морфологии (дисплазией) и функции клеток крови, характеризующиеся также одно-, двух- или трехростковой цитопенией (вследствие апоптоза дисплазированных клеточных элементов). Характерной чертой этих заболеваний является пролиферация бластных клеток с дальнейшим развитием острого миелоидного лейкоза. Поэтому последняя классификация ВОЗ (2008г.) отнесла все случаи МДС с количеством бластов более 20% к острым миелоидным лейкозам с дисплазией, как и случаи вторичных МДС, развивающихся вследствие противоопухолевой химиотерапии. Виды МДС: рефрактерные цитопении^* с однолинейной дисплазией (рефрактерная анемия; рефрактерная нейтропения; рефрактерная тромбоцитопения); рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами; рефрактерная анемия с избытком бластов; рефрактерная цитопения с множественными дисплазиями; миелодиспластический синдром с изолированной делецией 5q (5q¯); детские мелодиспластические синдромы; неклассифицируемые миелодиспластические синдромы.

Миелодиспластические/миелопролиферативные неоплазмы включают клональные миелоидные опухолевые заболевания, проявляющиеся клиническими, лабораторными и морфологическими признаками, характерными как для МДС, так и для миелопролиферативных неоплазм: хронический миеломоноцитарный лейкоз; атипический хронический миелоидный лейкоз (BSR-ABL1 негативный); ювенильный миеломоноцитарный лейкоз; миелодиспластические/миелопролиферативные неоплазмы неклассифицируемые.