Важнейшими правилами успешного исхода хирургического ле-чения являются:

-сочетание хирургии с подобранной и постоянно применяющейся активной медикаментозной терапией;

-обязательное проведение активных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде (ЛФК, в том числе аппарат-ные упражнения, специальный массаж, по показаниям физиотера-певтическое лечение).

Ортезирование

В случаях образования у пациентов стойких деформаций, подвыви-хов, контрактур, плоскостопия показано применение ортезов – специаль-ных приспособлений, которые могут в определенной степени компен-сировать эти нарушения, уменьшая боль и способствуя восстановлению функции. К ортезам относятся ортопедические приспособления, такие как туторы, бандажи, наколенники, налокотники, ортопедические стельки, лонгеты, ортопедические аппараты и пр.

Ортезы широко используются в пред- и послеоперационной реаби-литации больных, направляемых на хирургическое лечение. В последнее время показано, что применение ортезов на раннем этапе болезни, когда имеется стойкий воспалительный процесс, в комплексе с лекарственной терапией может дать хороший лечебный эффект и, вероятно, в ряде случа-ев способствует предотвращению появления деформаций.

Физиотерапия и бальнеотерапия

К ним относятся разные методы электролечения (включая синусои-дальные модулированные токи, магнитотерапию, электромиостимуляцию и др.), ультразвуковая терапия (фонофорез и др.), лазеротерапия, криоте-рапия (лечение холодом), теплолечение, гидротерапия (применение ле-чебных ванн, лечебных душей, обливаний и пр.), грязелечение и т.д. Сюда же можно отнести и лечебный массаж.

Эти методы лечения применяются очень давно, но их место в лечении РА до сих пор обсуждается. Дело в том, что в отношении физических мето-дов терапии мало доказательных данных в отличие от медикаментозных ме-тодов лечения. Пациенты по-разному реагируют на процедуры, нередки слу-чаи ухудшения. Физиотерапия и бальнеотерапия не должны применяться при высокой активности воспалительного процесса, поскольку могут усугу-бить симптоматику и имеют значительное число противопоказаний (забо-левания кожи, сердечно-сосудистая патология, опухолевые процессы, в том числе имевшие место ранее и т.д.). Лечебный массаж больным с артритом на-значается в щадящем режиме, сами суставы, как правило, не массируются.

Тем не менее при правильном назначении (у пациентов с низкой активностью воспаления на фоне хорошо подобранной терапии, не имею-щих противопоказаний) они могут заметно уменьшить симптоматику и улучшить подвижность.

Методы лечебной физкультуры при реабилитации больных с ревматоидным поражение верхних конечностей.

Лечебная физкультура (ЛФК) и трудотерапия (специальные упражне-ния, имитирующие движения в процессе самообслуживания и некоторых видов трудовой деятельности, направленные на восстановление мотори-ки в первую очередь мелких суставов) полезны больным РА на всех ста-диях болезни, могут применяться при активном процессе. В связи с боль-шим разнообразием физических упражнений они могут быть индивидуа-лизированы для каждого пациента или проводиться в группе. Как прави-

ло, комплексы ЛФК при РА содержат:

-упражнения для плечевых и локтевых суставов без снарядов и со снарядами (мяч, палка);

-упражнения для шеи;

-упражнения для тазобедренных и коленных суставов;

-упражнения для стоп, в том числе со снарядами.

Чтобы получить максимальный эффект, пациент начинает упражнения под руководством инструктора, а затем продолжает их самосто-ятельно.

Существуют специальные приспособления и аппараты, позволяющие точно и индивидуально регулировать объем движений и степень нагруз-ки, а также оптимальным образом их повышать для достижения трениро-вочного эффекта.

Лечебную физическую культуру при ревматоидном артрите назначают с учетом клинического течения заболевания (стадия, форма, функциональное состояние ОДА, сердечно-сосудистой и дыхательной систем), возраста, пола, уровня физического развития, характера физических нагрузок в быту и на производстве, а также с учетом реакции кардиореспираторной системы на физическую нагрузку [8].

ЛГ целесообразно начинать в острую стадию заболевания при некотором уменьшении острых проявлений и снижении температуры тела до субфебрильных цифр (в среднем на 3- 6-й день от начала медикаментозного лечения). В этот период при сохранении покоя пораженных суставов большое внимание должно уделяться функциям кровообращения и дыхания (профилактика влияния гипокинезии, скрытой дыхательной и сердечной недостаточности). С этой целью используются статические дыхательные упражнения с постепенным углублением дыхания и замедлением выдоха, а также увеличивающие экскурсию диафрагмы. Соотношение дыхательных упражнений к другим в этом периоде 3:1.

Для поддержания окислительно-восстановительных процессов в организме, облегчения деятельности сердца в острую стадию заболевания применяются упражнения для непораженных суставов в облегченных исходных положениях.

Непременным условием выполнения всех упражнений при ревматоидном артрите в любой стадии заболевания является предварительное расслабление скелетных мышц [9].

Для предупреждения сгибательных контрактур и сохранения функционально-выгодного положения конечности по мере освоения больными упражнений в расслаблении необходимо вводить лечение положением, рекомендовать частую смену положений тела и конечностей.

Лечебная физкультура, ввиду своей доступности и эф­фективности, является

одним из наиболее часто применяемых средств при реабилитации больных

суставными заболеваниями. Ее применение должно основываться на строгих

показаниях, на умелой дозировке в связи с состоянием больного и на подходящем

сочетании с элементами физиотерапии и отдыхом. Лечебная физкультура

преследует три основные задачи:

а) предохранение от деформации в суставах;

б) поддержание мышечной силы;

в) поддержание амплитуды движений в суставах.

Лечебно-физкультурные упражнения бывают следующих видов: стати­ческие,

пассивные, активные с помощью, активные, активные с сопротив­лением.

Статические упражнения применяются в острой стадии сустав­ных

заболеваний, когда больной лежит в постели, и целью является предупреждение

развития неактивной атрофии мышц. Они приводят к изометрическому сокращению

мышц, при котором не получается дви­жения в суставе и в результате чего они не

сопровождаются болями. Статические упражнения показаны чаще всего для усиления

ягодичных мышц и разгибателей колена, играющих важную роль при ходьбе и

подъеме. Пациента необходимо обучать делать эти упражнения в зависи­мости от

его состояния от 6 до 12 раз в день.

Пассивные упражнения назначаются в острой стадии заболева­ния и имеют

целью сохранение объема движения в пораженном суставе. Эти упражнения

проводятся медицинским работником или родными боль­ного, специально обученными

для этой цели. Пассивные упражнения необ­ходимо производить до тех пор, пока не

будет достигнута максимальная амплитуда движения по всем осям движения

суставов. В зависимости от состояния больных эти упражнения следует выполнять

от одного до нес­кольких раз в день.

Активные упражнения с посторонней помощью необходимы в тех случаях,

когда, несмотря на улучшение амплитуды движения в суставе и увеличение мышечной

силы, больной не в состоянии сам выполнять необходимые упражнения. Эти

упражнения имеют целью улучшение амплитуды движения в суставе и

увеличение мышечной силы и являются переходом к выполнению активных упражнений

без посторонней помощи Они проводятся с помощью медицинского работника

или родных. Внешняя помощь может быть оказана и при выполнении упражнений с

помощью блока, в воде или на доске, посыпанной тальком.

Активные упражнения без чужой помощи назначаются в случае, когда

амплитуда движения в суставе и мышечная сила достаточны.

Активные упражнения с сопротивлением наз­начают после того, как получено

значительное улучшение амплитуды движения в суставе и мышечной силы.

Определенной величины сопро­тивление движению больного вызывается или вручную

физиотерапевтам, или с помощью механического сопротивления (мешочки с песком,

спе­циальные сандалии с грузом и др.).

Показания к назначению ЛФК у больных РА.

• ЛФК для больных РА показана на всех стадиях заболевания после купирования острого процесса. Больным с высокой активностью процесса показано лечение положением, коррекция сводов кисти, дыхательные упражнения и т.п.

Противопоказания к назначению ЛФК у больных РА:

• противопоказано назначение ЛФК при высокой (III степени) активности процесса, с выраженным болевым синдромом и большими экссудативными явлениями в суставах.

• не показано назначение ЛФК при выраженных поражениях внутренних органов с недостаточностью их функций (плевриты, пневмонии, кардиты, нефриты, васкулиты и др.).

• учитываются и общие противопоказания к назначению ЛФК: инфекции, лихорадка, острые и подострые заболе­вания внутренних органов, сердечно-сосудистая недостаточность II-III степени и др.

Средства и методы ЛФК

Проведение ЛФК у больных РА рекомендуется после приема анальгетиков и миорелаксантов, которые уменьшают утреннюю скованность и болевой синдром.

Основными средствами, которыми располагает лечебная физкультура, являются физические упражнения. Они могут использоваться в виде трех методов: индивидуального, группового и консультативного.

Индивидуальный метод — применяется у более тяжелых больных, у которых ограничена способность двигаться, где требуется индивидуальный подход. Так же этот метод применим в хирургических отделениях при разработке оперированных суставов.

Групповой метод — наиболее распространен. Основным критерием для назначения в групповые занятия является функциональное состояние больного и степень его приспособляемости к физической нагрузке с учетом особенностей течения заболевания (активность процесса, нарушение опорно-двигательного аппарата и др.).

Консультативный метод — применим в тех случаях, когда больному трудно посещать лечебные учреждения и когда он закончил курс лечения и выписан домой с долечиванием на дому. Больной занимается лечебной гимнастикой дома, периодически является к врачу и методисту ЛФК для повторных осмотров и получает указания к дальнейшим занятиям.

Физические упражнения обычно выполняются без предметов и с предметами: палки, скакалки, кегли, мячи, шарики, конусы. Кроме того используются скамейки и гимнастические стенки.

В последнее время используются специальные установки, где выполнение упражнений проводится с помощью подвесов, блоков и грузов (УГУЛь – универсальный гимнастический кабинет и РУП – реабилитационная установка прикроватная). В нашу страну они были привезены из Польши.

Исходное положение для больных РА может быть: лежа, сидя, лежа на боку, лежа на животе.

Обязательными условиями ЛФК являются — регулярность, систематичность и преемственность занятий (стационар, поликлиника, курорт, задание на дому). Величина физической нагрузки при занятиях ЛФК зависит от множества разнообразных факторов, но она всегда должна соответствовать возможностям пациента, его возрасту и состоянию здоровья. Для повышения нагрузки следует увеличить число повторений упражнений и темп их выполнения. Для снижения нагрузки необходимо уменьшить число упражнений, количество повторений и темп их выполнения.

Нагрузка может считаться правильной, если после занятий чувствуется прилив энергии, бодрости, уменьшается скованность в суставах и мышцах.

Для правильности определения нагрузки проводят подсчет пульса до и после занятий, это позволяет определить правильность построения комплекса. Пульс до и после занятий может быть на одном уровне. Если пульс после нагрузки повышается в пределах 16-20 ударов в 1 мин. или снизился после нагрузки — это норма. Если пульс повышается в пределах 30-40 ударов в 1 мин., следует обратить внимание на дозировку упражнений, темп и правильность сочетания упражнений с дыханием.