Основное содержание работы

Основные методы исследования. Тональная пороговая аудиомет-рия осуществлялась традиционным методом на аудиометре Maico MA52 и включала в себя определение порогов по воздушной проводимости в диа-пазоне 125-8000 Гц и по костно-тканевой проводимости 250-4000 Гц. Аудиометрию сначала проводили по воздушной проводимости, а затем - по костно-тканевой.

При реализации метода надпороговой аудиометрии использовался тот же аудиометр Maico МА52. В работе из числа тестов надпороговой аудиометрии применялись тесты по косвенной и прямой оценке функции громкости.

Методика традиционной речевой аудиометрии проводилась на уста-новке, в состав блок-схемы которой, кроме воспроизводящего устройства, входили: делитель напряжения (или децибельник), позволяющий дозиро-вано менять интенсивность речевого сигнала и акустические излучатели (головные телефоны и динамические громкоговорители). Воспроизводя-щий блок установки для речевой аудиометрии может подключаться ко «входу» аудиометра Maico MA52. В качестве тестовых таблиц использова-лись фонетически и акустически сбалансированные списки слов реальной русской речи (Гринберг Г.И. и соавт., 1957; Лопотко А.И, 1980, 1986). Ин-терпретация речевой аудиограммы проводилась на основании двух харак-теристик: 1) «порога восприятия», SRT (сдвига артикуляционной кривой на уровне 50% порога слышимости недифференцированной речи, крите-рия – «слышу, но не разбираю») в дБ и 2) «уровней ее различения» в % (наклон артикуляционной кривой). В ряде случаев определялись значения динамического диапазона - перепад интенсивности в дБ между отдельны-ми порогами речевой аудиограммы. У тугоухих порог восприятия речи ближе всего соответствует усредненной потере слуха на тоны в зоне 500, 1000 и 2000 Гц. Первый показатель оценивали с помощью сбалансирован-ных двуслоговых цифровых таблиц, а второй – с помощью фонетически и акустически сбалансированных разнослоговых слов. При оценке эффек-тивности «речевого слуха» как социальной категории, дифференциальной диагностике нарушений слуха центрального генеза использовали таблицы «реальной» речи, несущие информационную избыточность.

- 7 -

Как уже отмечалось выше, основными недостатками исследования слуха звуками речи является чрезмерная трудоемкость, а также информа-ционная избыточность используемых речевых сигналов (слогов, слов и особенно фраз). Изложенное предопределило в плане поставленных задач использовать ряд специально разработанных методик. К их числу сле-дует отнести: экспресс-методику речевой аудиометрии в тишине и шуме (Лопотко А.И. и соавт., 2002) и ряд методик, известных как «сенсибили-зированная» речевая аудиометрия (Лопотко А.И., 1976, 1986).

Методы экспресс-речевой аудиометрии. В лаборатории слуха и речи СПбГМУ им акад. И.П. Павлова был разработан специальный программ-мный экспресс-тест речевой аудиометрии, названный "Русский речевой аудиометрический экспресс-тест". Этот метод ограничивает, в достаточ-ной мере, основной недостаток артикуляционных испытаний вообще и клинической речевой аудиометрии, в частности, - их громоздкость. В рам-ках этой разработки создан и «Русский речевой тест в шуме», по аналогии со Speech in Noise (SIN- тест) для английского языка. Тест предназначен для скрининг-речевой аудиометрии при установлении слуха как социальной категории, при cлухопротезировании, оценке эффективности лечения и реаби-литации слуховых расстройств и т.д. В качестве базового тестирующего мате-риала ис­пользованы фонетически сбалансированные таблицы многосложных слов Гринберга-Зиндера по 30 слов в каж­дой.

Оценку разборчивости для фонетически сбалан­сированных последова-тельностей слов русской «ре­альной» речи проводили при одном из двух фиксированных уровней интенсивности, являющи­хся для человека соци-ально значимыми. Первый из них соответствует минимальной интенсив-ности, при которой у отологически здоровых людей моло­дого и среднего возраста устанавливается 90-100% разборчивость, второй — уровню сред-негромкой речи на расстоянии 1 м слушателя от диктора. С учетом верхней границы доверительного интерва­ла эти значения соответствуют 53 и 83 дБ УЗД. В начале исследования эти значения устанавливают­ся у входа в наружный слуховой проход пациента, находящегося в сурдокамере. Собст-венный уровень шумов при записи не превышал 20 дБ уровня со­гласных звуков в тестовых словах.

Время, затрачиваемое для определения одной последовательности слов, составляет 3,55 мин или 242 сек. Ис­ходная запись тестовых слов осуществлена в акус­тической студии "Европа +" под руководством проф.

А.И.Лопотко. В качестве носителя звуковой информации ис­пользованы CD-диски. Воспроизведение тестовых записей осуществлялось на CD проигрывате­ле или музыкальном центре, имеющем «внешний выход».

- 8 -

Базовый вариант предусматривает под­ключение CD-проигрывателя к клиническому аудиометру, имеющему «внешний вход». Интервал между предъявлениями сигналов составлял 5 сек. Всего во всех последователь-ностях использовалось 120 слов. Внутри каждой последовательности было 30 слов, записанных в квазислучайном порядке. На треке 1 записан опор-ный тон. На треке 2 и 7 - речевой материал в отсутствие шума, с перепадом в 30 дБ, соответственно. Определение степени слуховых расстройств к зву-кам речи вообще (например, при анализе эффективности лече­ния туго-ухости) обычно устанавливают по 50% порогу восприятия (SRT), разбор-чивости для равно-энергетических таблиц (цифровых или spondee). С нашей точки зрения этот показатель можно устанавливать и по порогу «обнаружения» звуков речи (50% порогу восприятия недифференциро-ванной речи, «слышу, но не понимаю»). Не вызывает сомнений, что этот показатель лучше определять не по критерию слышимости неразборчивых дискретных речевых звуков, а по порогу слышимости ста­ционарного «ре-чевого» шума или шума многоголо­сья, промодулированного по амплитуде с частотой 4 Гц и глубиной 40 дБ. Такая форма сигнала наиболее близко соответствует особенностям речевого потока. Естественно, средне-квадра-тичные значения напряжений для этих шумов должны соответствовать средне-квадратичным значениям тестовых слов в целом. Для группы лиц с нормальным слухом усредненные значения пороговых величин составили 21,8 дБ и 23,5 дБ.

В рамках данной работы указанный тест апробирован и в методиках по индивидуальному подбору слуховых аппаратов.

Оценка разборчивости речи при линейном усилении ее динамического диапазона с помощью аналогового слухового аппарата проводилась с целью установления влияния уровня линейного и компрессионного усиления динамического диапазона на разборчивость речи у отологически здоровых людей молодого возраста и особенностей влияния компрессии на разбор-чивость у больных с сенсоневральной тугоухостью. Исследование начина-лось с определения максимальной разборчивости речи в свободном звуко-вом поле в тишине и на фоне шума через слуховой аппарат (СА). В насто-ящей работе при решении поставленной задачи использовались не только современные цифровые «компрессионные» слуховые аппараты, но и их предшественники - аналоговые СА с линейной компрессией, имеющие расширенный диапазон нормированных компрессий динамического диапазона, в частности, модель hp 8284 фирмы «Oticon». Для сравнения ис-пользовали аппарат той же фирмы без компрессии. Оба СА имели на-правленные микрофоны, похожие амплитудно-частотные характеристики

- 9 -

в диапазоне 800-3000 Гц. В СА имелась возможность менять коэффициент компрессии от 2 до 7. При этом диапазон интенсивности входного сигнала сжимался от 60-90 дБ до 115-119 при коэффициенте компрессии 7; от 50-90 дБ до 105-119 дБ при коэффициенте 4 и от 40-90 дБ до 95-119 дБ при коэффициенте компрессии 2. Вначале устанавливалась максимальная раз-борчивость речи в тишине, а затем - при различном соотношении речь/шум. Все эти исследования проводили со СА в отсутствие компресссии и в условиях компрессии динамического диапазона в положениях регулятора коэффициента компрессии 2, 4 и 7. Затем сопоставлялась разборчивость речи в тишине и в условиях маскировки шумом при введении заданных значений компрессии и при ее отсутствии.

Методика оценки разборчивости речи при полосовой (многоканаль-ной) и широкополосной компрессии ее динамического диапазона использо-валась с целью сравнительной оценки современных цифровых программи-руемых слуховых аппаратов с широкополосной и многоканальной ком-прессией. В качестве СА с широкополосной компрессией применялся ап-парат SymbioXT 110, с многополосной - Neo 112, с двухполосной - Flair 110 (фирмы Бернафон, Швейцария). Исследования проводились на паци-ентах в возрасте от 42 до 68 лет, страдающих преимущественно сенсонев-ральной формой тугоухости: а) с «равномерным» тональным рельефом в зоне 250-4000 Гц (неравномерность тональной аудиограммы в пределах ±10 дБ) и б) спадом тональной аудиограммы по воздушной проводимости на 1000 Гц не менее 10 дБ/окт. В обоих случаях (особенно при «высоко-частотных» формах тугоухости) наблюдалось уменьшение (<40 дБ) динамического диапазона громкости относительно порога слышимости на той же частоте (на 1000Гц). Это свидетельствовало о наличии феномена recruitment of loudness в зоне этих частот (Лопотко А.И., 1986) и неравно-мерном нарастании громкости для всего диапазона частот речевого спект-ра. Сведения по тональному рельефу пациента вводились в базу данных NOAH 3.0. В соответствии с введенными данными выполнялась настройка аппарата по программе Oasis plus 6.2. После этого проводилась сравни-тельная оценка разборчивости речи при использовании названных выше аппаратов. Разборчивость устанавливалась на уровне средне-громкой речи (60 дБ) в тишине и на фоне помехи (маскера). В качестве маскера исполь-зовался «белый» шум при фиксированном соотношении сигнал/шум, равном 0 дБ. Базовым обеспечением метода речевой аудиометрии служил ранее упомянутый разработанный нами экспресс-метод (Лопотко А.И. и совт., 2002). Исследования проводились в звукозаглушенной камере в сво-

- 10 -

бодном звуковом поле с использованием фонетически сбалансированных слов русской речи.

Методика аудиометрии речевыми сигналами при пиковом и осевом ограничении их амплитуд выполнялась с использованием различных вари-антов амплитудного ограничения речи: амплитудное ограничение речевых сигналов «сверху» (по «максимуму», пиковое ограничение) и «снизу» (по «минимуму», осевое ограничение). Эти виды преобразования речевого сигнала пока мало используются в клинической аудиологии, но могут ока-заться полезными как в диагностике слуховых расстройств, так и при слу-хопротезировании. При пиковом ограничении срезаются пики амплитуд речевого сигнала, поэтому оно называется ограничением по «максимуму». При «осевом» («центральном») ограничении удаляются те участки речевого сигнала, которые находятся вблизи оси, «центра», поэтому оно называется ограничением по «минимуму».

Настоящее исследование проводилось на экспериментальном стенде, разработанном проф. А.И.Лопотко (1980). В качестве базового фонетичес-кого материала использовали фонетически сбалансированный список слов «реальной» русской речи. Пиковое ограничение амплитуд речевых сигна-лов осуществлялось на уровне 5; 10; 12,5 и 17 дБ, а осевое - на уровне 1,1; 3; 4,5; 6,5 дБ. После введения ограничения («обрезания») речевого сигнала его амплитуда поднималась до исходного уровня. Исследования проводи-лись на пациентах с преимущественным поражением звуковоспринимаю-щего аппарата (30 человек), кондуктивного аппарата (11 человек) и конт-рольной группе отологически здоровых людей молодого возраста (26 че-ловек).

Метод аудиометрии чередующейся бинауральной речью при диотическом и дихотическом предъявлении стимулов основывается на последовательном чередовании между правым и левым ухом речевых сигналов с последующей оценкой суммируемых в мозгу речевых потоков. При диотическом предъяв-лении речевых стимулов их источником является один носитель и одно вос-производящее устройство. При чередующемся дихотическом предъявлении речевых стимулов имеются два носителя и два воспроизводящих устройства. При реализации данного теста срабатывает феномен, известный как „сосtail party effect". Его можно еще определить, как вариант контралатеральной маскировки одного речевого сообщения другим, поскольку речевые сигналы предъявлялись на разные уши от двух источников. В одном случае речевой сигнал нес полезную информацию, в другом - являлся речевой помехой. В качестве тестирующих сигналов использовались фонетически и акустически сба-лансированные списки слов реальной русской речи (реже слоговые таблицы),

- 11 -

начитанные диктором мужчиной. В качестве маскера использовалась качест-венная запись тех же таблиц, наговоренных диктором женщиной. Пациентам давалась инструкция повторять речь, наговоренную только диктором мужчи-ной. Длительность тестирующего сигнала и речевой помехи ≈ЗОО мс. Отно-шение сигнал/помеха 1:1. Сначала последовательно определялась моноау-ральная разборчивость на уровне 80% для тестирующего списка слов, затем устанавливался уровень маскера для 80% разборчивости (равной или комфор-тной громкости) и, наконец, бинауральная разборчивость в %. Указанные тес-ты можно отнеси к разряду методик «сенсибилизированной» речевой аудио-метрии. В этих случаях слуховой анализатор ставится в более трудные условия по идентификации речи на фоне мешающих факторов, что предназначено, прежде всего, для диагностики слуховых нарушений центрального генеза.

Результаты исследования. На основании статистической обработки материала продемонстрировано наличие корреляции показателей, устано-вленных традиционным и предложенным методами речевой аудиометрии. Клиническая апробация этих методик проводилась нами как в отсутствие, так и в присутствии маскера. Результаты сопоставления «базовых» пара-метров традиционной речевой аудиограммы и экспресс-речевого теста приведены на рис. 1 и систематизированы в таблицах.

Результаты проведенных исследований продемонстрировали доста-точно высокую корреляцию предложенной экспресс-методики и традици-онной речевой аудиометрии при установлении основных показателей «ре-чевого слуха»: порога «восприятия речи» в % и индикатора «фонемичес-ких» расстройств в %. Сравнительный хронометраж традиционной речевой аудиометрии с построением артикуляционной кривой и экспресс-речевой методики показал: в первом случае требуется от 17 до 40 минут, а во втором 5-8 минут.

Важность установления функции помехоустойчивости слуховой сис-темы в отношении звуков речи предопределила целесообразность разра-ботки специального экспресс-метода, названного «Русский речевой тест в шуме», для оценки влияния помехи на разборчивость различного фонети-ческого материала. В качестве ипсилатерального маскера предусмотрена возможность использования шумов различного спектра (белый, речевой, многоголосье, транспортный и др.).

Идентификацию полезного сигнала на фоне помехи многие авторы увязывают с дисфункцией зкуковоспринимающего аппарата и, прежде всего, его центральных отделов. Апробация рассматриваемой методики проводилась на 32 больных старческого возраста, страдающих церебро-склерозом. Контрольную группу составили 22 отологически здоровых мо-

- 12 -

лодых человека. Определение детектирующей способности слуха пациентов для звуков речи проводили на фоне помехи (белый шум) при соотношении сиг-нал/по­меха -6; -3; 0; 3; 6. За исходный уровень разборчивости брали установленный выше «оптимальный» (80-100%) уровень с учетом верхней границы доверительного интервала, что составило 53 дБ УЗД. Фонемические расстройства рассчитывали как разницу между исходным («максимальным») и устанавливающимся у больного уровнями разборчивости. Результаты этих исследований приведены в таблице 1 и на рис. 2

Рис. 1. Экспресс-речевая аудиограмма больного Л.68 лет. с сенсоневральной тугоухостью.

1 - порог слышимости речевого шума больного (SRT) - 25 дБ УЗД; 2 - порог слышимости речевого шума в норме - 16,5 дБ УЗД; 3 - Разборчивость речи больного при 53 дБ равна 66,7%; 4 - разборчивость речи в «норме» при 53 дБ УЗД должна соответствовать 100 %.

Заключение: потеря восприятия речи у данного больного составляет 8,5 дБ (25 дБ – 16,5 дБ); потеря фонемического слуха составляет 33,3% (100% – 66,7%).

По оси ординат – разборчивость речи в %; по оси абсцисс – интенсивность речи в дБ.

- 13 -

Таблица 1