Приложение 3
Форма № 7 – травматизм
1. Численность пострадавших при несчастных случаях на производстве и лиц с впервые установленным профессиональным заболеванием
Человек; Человеко-день; Миллион рублей, с одним десятичным знаком; |
код по СОЕИ—792; код по СОЕИ-0540; код по СОЕИ-0373 |
Наименование показателя |
Единица измерения |
№ строки |
За отчетный период |
1 |
2 |
3 |
4 |
Численность пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более………. |
Чел. |
01 |
|
Из них: |
|
|
|
Женщин ……………………….. |
|
02 |
|
Подростков до 18 лет ………. |
|
03 |
|
Из стр. 01 численность пострадавших со смертельным исходом ……………………. |
|
04 |
|
Из них: |
|
|
|
Женщин ……………………….. |
|
05 |
|
Подростков до 18 лет …………… |
|
06 |
|
Число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более, временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном периоде……… |
Чел. дн. |
07 |
|
Численность пострадавших, частично утративших трудоспособность и переведенных с основной работы на другую на 1 рабочий день и более … |
Чел. |
08 |
|
Из них женщин ………………….. |
|
09 |
|
Численность лиц с впервые установленным профессиональным заболеванием |
|
10 |
|
Израсходовано на мероприятия по охране труда |
млн. руб. |
11 |
|
Контрольная сумма*)……………. |
|
12 |
|
2. Возмещение вреда, причиненного трудовым увечьем или профессиональным заболеванием
тысяча рублей, в целых; код по СОЕИ-0372
Наименование показателей |
№ строки |
Всего затрат |
В т. ч. по профессиональным заболеваниям и несчастным случаям, происшедшим в отчетном периоде |
1 |
2 |
3 |
4 |
Затраты по возмещению вреда, причиненного работнику трудовым увечьем или профессиональным заболеванием, пострадавшему или лицам, имеющим на это право в случае смерти пострадавшего ………… |
13 |
|
|
Из них: |
|
|
|
Пособие по временной нетрудоспособности…... |
14 |
|
|
Возмещение утраченного заработка…. |
15 |
|
|
Единовременное пособие ………. |
16 |
|
|
Расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию …… |
17 |
|
|
Возмещение морального вреда ……. |
18 |
|
|
Контрольная сумма*) ……………. |
19 |
|
|
Справочно:
Среднесписочная численность работающих за отчетный период (20) _______человек
Численность женщин на конец отчетного периода (21) ______ человек
Фонд оплаты труда, на который начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации (22) ______________ миллион рублей, с одним десятичным знаком.
Из строки 13 графы 4 раздела 2 – затраты по несчастным случаям на производстве, происшедшим в отчетном периоде (23) _____________________________ тысяча рублей.
Примечание:
*) Строки 12 (сумма строк 01-11) и 19 (сумма строк 13-18) заполняется статистическим органом.
«____»____________200__г.
Руководитель _____________________________________
(Ф.И.О., должность)
фамилия и № телефона исполнителя