3. Этиология

Причины развития неизвестны. Предрасполагающие факторы:

1. Наследственность

2. Экстрагенит сост

А) Хроническая гипертензия

Б) Болезни обмена

В) Хронич, острые, перенесенные заболев почек и печени

3. Ожирение

4. Вредные привычки (курение)

5. Неправильное питание

6. Факторы развития плодного яйца и плаценты (инвазия трофобласта)

4. Патогенез

Патогенез неясен. Теория имунно-химических повреждений эндотелия сосудов.

16-18 недель = недостаточность миграции цитотрофобласта в спиральной артерии матки -> Узость артерии и ее повышенная сократимость, уменьшение просвета артерии

Развивается Гипоксия МКП -> локальное повреждение эндотелия (внутр выстилка сосудов) -> эндотелий выделяет токсические факторы (эндотелины) -> эндотелины ведут к генерализованному повреждению эндотелия и активации клеточного звена свертывающей системы крови (тромбоцитов и эритроцитов), нарушение синтеза веществ влияющих на тонус сосуд. стенки (простоциклин и тромбоксан) -> большее уменьшение просвета артерии, что усугубляет гипоксию тканей.

Происходит сужение прекапиллярных артерий, нарушение посткапиллярного кровотока, снижение перфузии(кровоснабжения) -> тканевая и органная гипоксия.

На фоне гипоксии и сниж. перфузии активирутся ПОЛ (токсичный метаболит) и фосфолипазы (структурный компонент клетки), нарушение барьерной ф-ции клеточной мембраны с нарушением функц-ния электролитных каналов (ионы Na, K, Mg, Ca) -> энергетический голод и гипоксия клетки с одн.стор. и к мышечной контрактуре (стойкому спазму) и общему спазму сосудов органов с другой.

На данном фоне развивается гиперфункция коры надпочечников -> избыточный синтез холестерина, альдостерона и ренин-ангиотензина в почках (вещ-во повышающее давление) -> эндотелиоз и эндартериит (измен стенки сосудов, схож с воспалением) и усиления почечной гипертензии (давление)

Вышеописанныен механизмы -> генерализованный спазм сосудов у бер., нарушение проницаемости капилляров, выход жидкости и белков в ткани, снижение онкотического давления (внутрисосудистого) и объема циркулирующей плазмы -> отеки, протеинурия и гипертензия.

5. Клиника

А) Отеки (водянка) беременных: отеки явные и скрытые (прибавка более 350-400 гр. в неделю)

Степени:

1. Отеки нижних конечностей

2. Нижних конечностей и живота

3. Нижних конечностей, живота и лица

4. Анасарка

Б) Нефропатия:

Триада Цангермейстера

Гипертензия:

Повышение систолического АД более 30мм

Диастолического АД 15 мм и выше.

Уменьшение пульсового давления ( в норме – 40 мм) – спазм артериол

Увеличение СреднегоАД ( САД= (АД сист + 2АД диастол)/3 N = 90-100 мм. рт. ст. гипертензия выше 105)

Протеинурия

Снижение диуреза (до 400-600 мл/сут )

Таблица «Оценка степени тяжести Гест.»

Симптом	Балл
	0	1	2	3
Отеки	нет	Голени или патологическая прибавка массы тела	Голени, передняя брюшная стенка	Анасарка
Протеинурия	нет	0,033 – 0,132	0,132-1,0	1,0 и выше
СиС АД	Ниже 130	130-150	150-170	170 и выше
Диаст АД	До 85	85-90	90-110	110 и выше
Срок беременности	нет	36-40 или в родах	35-40	24-30 и раньше
Гипотрофия плода	Нет	нет	Отставания 1-2 нед	3 нед и более.
Фоновые заболевания	нет	Проявления до беременности	Проявления во воремя беременности	Проявления и до и вовремя беременности.

Тяжесть оценивается по бальной системе:

7 и менее – легкая, 8-11 – средняя, 12 – тяжелая степень

При оценке тяжести оценивается: суточный диурез, выраженность отеков, кол-во выделяемого белка, систолическое и диастолическое давление, срок бер. и фоновые заболевания

В) Преэклампсия.

1. Давление 140/90 и выше

2. Срок 20 нед и выше

3. Протеинурия 300мг/24ч

4. Тромбоциты 100000 и менее

5. Нарушение зрения («мелькание мушек»)

6. Упорные головные боли (затылочн обл)

7. Другие неврологические нарушения (беспокойство,бессонница, раздражительность, апатия, сонливость.. )

Упорные боли в эпигастральной области (геморрагии в стенке желудка)

Боли в правом подреберье (перерастяжение глиссоновой капсулы, кровоизлияние в печень.)

Г) Эклампсия

Судороги (провоцируемые внешним фактором) продолжительность 1-2 мин.

Фазы:

1 – «вводный» (около 30 сек.) мелкие фибрилляции век, лица. Неподвижный взгляд, фиксация глаз в одном направлении. Расширение зрачков с отклонением кверху или в сторону. Глаза закрываются, зрачки закатываются. Углы рта оттягиваются книзу. Распространение фибрилляций на верхние конечности. Кисти сжимаются в кулаки.

2 – «период тонических судорог» (10-20 сек.) - тетанус (длительное стойкое сокращение мышц) всех мышц тела, в том числе дыхательной. Голова откидывается назад, тело вытягивается, тризм (сжатие) челюстей, отсутствие дыхания. Смерть (чаще – кровоизлияние в мозг.)

3- «период клонических судорог» (30 сек. – 1,5 мин.) – Частые клонические судороги распространяющиеся сверху вниз. Дыхание отсутствует, пульс не ощутим. Постепенное разрешение судорог со спадом частоты и силы. Шумный вдох. Редкое дыхание.

4 – «разрешение припадка» - пена с кровью изо рта. Постепенное сужение зрачков. Пациентка розовеет.

Коматозное состояние

«бессудорожная форма эклампсии» сильная головная боль, потемнение в глазах, м/б слепота. Кома при высоких цифрах АД.

Исходы гестоза.

После перенесенной эклампсии женщине угрожают нарушения как со стороны центральной нервной системы (психоз, паралич, вегетативные нарушения, эпилепсия, головная боль, ослабление памяти и др.), так и всех других систем и органов (печени, почек, сердца, легких). Осложнения также характерны для плода и маточно-плацентарного барьера (отслойка плаценты, инфаркт плаценты, острая гипоксия и внутриутробная гибель плода, спонтанные преждевременные роды).

В настоящее время большое значение приобретают осложнения тяжелых форм гестозов:

• HELLP-синдром, характеризующийся высокой материнской и перинатальной смертностью

Возникает в III триместре гестации, чаще при сроке 35 недель. Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, боли в животе, чаще локализирующиеся в правом подреберье или диффузные. Затем появляются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и печеночная недостаточность, судороги, выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникой тотальной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности. Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются: повышение уровня трансаминаз (ACT, АЛТ, ЛДГ); тромбоцитопения, снижение уровня антитромбина (AT) III и повышение билирубина.

• острый жировой гепатоз (ОЖГБ), чаще наблюдаемый у первобеременных.

Имеет два периода:

1. Безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела.

2. Желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода.

При биохимическом исследовании крови выявляются: гипербилирубинемия за счет прямой фракции; гипопротеинемия (меньше 60 г/л); гипофибриногенемия ( меньше 2 г/л); не выраженная тромбоцитопения; незначительный прирост трансаминаз.

При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов.

Сестринский процесс при уходе за беременной с гестозом.

1. Сестринское обследование

1. Анамнез

2. Выявление факторов риска

1. Гипертоническая болезнь вне беременности (факторы риска ПОНРП)

2. Заболевание почек

3. Сахарный диабет

4. Системное заболевание соединит. ткани

5. Сосудистые заболевания (ХВН)

6. Многоплодная беременность

7. Гестоз при предыдущих беременностях

3. Клиническое обследование

1. Измерение АД на обоих руках

2. Определение среднего пульсового давления

3. Определение асимметрии АД

4. Выявление отеков

5. Определение прибавки массы тела (общая и за неделю)

4. Лабораторная диагностика

1. Протеинурия (белок в моче)

2. Биохимия крови (сниж. общ. белка)

3. Гемостазиограмма (повыш. свертывающих эл-тов)

4. Проба мочи по Зимницкому

5. Проба мочи по Нечипоренко

2. Сестринский диагноз

3. Планирование помощи.

Постановка целелей:

Женская консультация:

- нормализация веса (диета, разгрузочные дни)

-купирование отеков

- нормализация АД

- контроль белка в моче (не менее 1р/2нед)

- направление в стационар при симптомах нефропатии

Стационар:

-