Перечень дополнительных медикаментов:

Диуретическая терапия

• Фуросемид 40 мг (таблетки)

• Гипотиазид 100 мг (таблетки)

• Верошпирон 25 мг, 50 мг (капсулы).

Сосудистая терапия:

• Пентоксифиллин 2%, 5 мл (ампулы)

Гастропротекторы:

• Омепразол 20 мг (капсулы)

Антигипертензивные средства

• Амлодипин 5 мг, 10 мг (таблетки)

• Метопролол 50 мг (таблетки)

Сердечные гликозиды:

• Дигоксин 0, 25 мг (таблетки)

Противоаритмические препараты:

• пропранолол 25 мг (таблетки)

• атенолол 50 мг (таблетки)

• амиодарон 200 мг (таблетки).

Ингибиторы АПФ:

• эналаприл 2,5 мг (таблетки)

• каптоприл 25 мг (таблетки)

Кардиометаболические препараты:

• карнитина хлорид 20% р-р

• инозин 0,4 г (таблетки)

Антигиперкинетическая терапия:

• фенобарбитал 0,1 г (таблетки)

• диазепам 5 мг (таблетки)

Седативная терапия:

• бромид натрия 0,15 (таблетки)

• бромкамфора 150 мг (таблетки)

• фенибут 250 мг (таблетки)

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Нестероидные противовоспалительные средства:

• парацетамол 500 мг (таблетки)

• диклофенак 50 мг (таблетки)

• нимесулид 100 мг, (порошок) Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:

Физиолечение (при хорее):

• электросон

• электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону. Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

Физиолечение (при хорее):

• электросон

• электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону.

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика:

• своевременное проведение антибактериальной терапии при острой и хронической рецидивирующей БГСА- инфекциях верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит) [3,9]:

Бензатина бензилпенициллин в/м однократно наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников, проживании неблагоприятных социально-бытовых условиях, при вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.:

• детям с массой тела менее 25 кг-600 000 ЕД

• детям с массой тела более 25 кг- 1,2 млн ЕД

• подросткам 2,4 млн ЕД

Амоксициллин внутрь в течение 10 дней:

подросткам по 0,5 г 3 раза в сутки

детям по 0,25 г 3 раза в сутки.

Феноксиметилпенициллин внутрь:

• детям с массой тела до 25 кг – 0,125 г 3 раза в сутки

• детям с массой тела больше 25 кг – 0,25 г 3 раза в сутки

При непереносимости бета-лактамных антибиотиков назначаются: • азитромицин в течении 5 дней 12 мг/кг в сутки

• кларитромицин 15 мг/кг в сутки в 2 приема

• рокситромицин 5 мг/кг веса в сутки в 2 приема

Вторичная профилактика

Цель: предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии:

Бензатина бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен):

• подросткам 2,4 г

• детям с массой тела менее 25 кг-600 000ЕД

• детям с массой тела более 25 кг- 1,2 млн ЕД.

Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально:

• при ОРЛ без кардита (артрит, хорея), не менее 5 лет после атаки до 18 летнего возраста.

• для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25 летнего возраста

• для больных со сформированным пороком сердца пожизненно.

Дальнейшее ведение

Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике: частота осмотра 2 раза в год, ОАК, ОАМ – 2 раза в год, биохимический анализ крови (СРБ, АСЛО) – 2 раза в год, ЭКГ, ЭХО-КГ – 1 раз в год.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• Купирование воспалительной активности крови (нормализация СОЭ и СРБ);

• Снижение или нормализация титров противострептококковых антител - АСЛО, анти-ДНК-аза В;

• Купирование активности воспалительного процесса сердца (отсутствие признаков митральной и /или аортальной регургитации по данным ЭХО-КГ);

• Купирование симптомов ревматической хореи.

Показания к госпитализации  

Показания для экстренной госпитализации:

• явления ревматической хореи;

• воспалительная активность крови;

• кардиты;

• артриты;

• кольцевидная эритема;

• ревматические узелки.

Показания для плановой госпитализации:

• активность воспалительного процесса сердца;

• воспалительная активность крови;

• явления ревматической хореи.

№ 1 Пациент П., 18 лет, поступил в клинику с жалобами на субфебри­литет до 37,5°С, боли и опухание коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, пе­ребои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость.

Из анамнеза известно, что пациент рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. В настоящее время является студентом вуза. Не курит, алкоголь не употребляет, диету не соблюдает. Роди­тели здоровы, однако у тетки со стороны матери в молодом возрас­те диагностирован порок сердца. Из перенесенных заболеваний от­мечает коклюш в детстве, а также частые ангины.

Около трех недель назад перенес на ногах очередную ангину, про­текавшую с болями в горле, повышением температуры тела до 37,3°С. Лечение заключалось в полоскании горла раствором соды. Боли в горле прошли, температура тела нормализовалась, однако не­делю назад вновь отметил ее повышение до субфебрильных цифр, появление болей при ходьбе в коленных суставах, затем - припухлос­ти над ними, появились общая слабость, повышенная утомляемость. Лечился индометациновой мазью местно, без существенного эффек­та. 2-3 дня назад появился дискомфорт в области сердца, отметил по­явление небольшой одышки и перебоев при умеренной физической нагрузке. В стационар поступил для обследования и лечения.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,3°С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмеча­ется увеличение в объеме коленных суставов за счет отека, кожные покровы над ними не изменены, но при пальпации локально темпера­тура повышена, определяется болезненность при активных и пассив­ных движениях. При осмотре полости рта миндалины увеличены, видны единичные белые «пробки» в лакунах. Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, размером с небольшую гороши­ну, мягкоэластические. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. ЧД в покое 17 в минуту, в легких хрипов нет, перкуторный звук ясный легочный. При перкуссии сердца левая граница на 1 см левее среднеключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы. ЧСС - 100 в минуту, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезен­ка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В общем анализе крови: лейкоциты - 13 х 10⁹ /л (п/я - 3%, с/я -75%), СОЭ - 37 мм/ч. СРВ +++, увеличение уровня фибриногена до 5,5 г/л. Титр анти-О-стрептолизина 1:400.

На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 100 в минуту, вертикальное положение ЭОС, PQ<0,24 с, QRS - 0,08 с, единичные предсердные экстрасистолы. При рентгенографии органов грудной клетки оча­говые и инфильтративные изменения не выявлены, небольшое рас­ширение сердца влево. При эхокардиографии: диастолический диаметр левого желудочка 5,9 см, остальные камеры в пределах нормы. ФВ - 50%, митральная регургитация I-II степени. Створки клапанов не изменены.