Боль при онкологии

Хроническая боль (ХБ) значительно отличается от острой боли по многообразным проявлениям, обусловленным постоянством и силой чувства боли, а также часто возникающей резистентностью к различным лечебным воздействиям. ХБ занимает одно из ведущих мест в онкологии среди тяжелых патологических синдромов и встречается примерно у 70–90% больных в стадии генерализации онкологического процесса. В связи с этим в программе ВОЗ по борьбе против рака большое внимание уделяется медицинским, социальным и гуманным аспектам помощи этим больным. Однако, несмотря на важность этой проблемы, до настоящего времени не нашли оптимального решения многие вопросы, что обусловлено рядом медицинских, социальных и финансовых проблем. «Эпидемия боли» – так характеризовала ВОЗ ситуацию во многих странах мира.

Международная ассоциация по изучению боли IASP дает наиболее полное определение хронического болевого синдрома, отражающее его природу и механизмы развития: «Боль –это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, которые связаны с реальным или возможным повреждением ткани или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает применимость этого слова через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни», т.е. боль – это соматопсихический феномен. Ввиду того, что боль имеет многоуровневую природу, часто необходимо рассуждать о ней, пользуясь концепцией тотальной боли. Эта концепция указывает на то, что страдание имеет физический, психологический, социальный и духовный аспекты, с которыми нельзя не считаться в процессе лечения ХБ.

Физические факторы страдания: симптомы болезни, ограничивающие повседневную жизнь больного; побочные эффекты лечения; другие симптомы.

Психологические факторы: гнев; разочарование; отчаяние; сокрытие диагноза от больного/чувство изоляции; отгороженность врачей от общения с больным/чувство беспомощности; неадекватное лечение/гнев и потеря доверия со стороны больного; страх больницы/тревожность; страх боли/тревожность; перестают навещать друзья/больной чувствует себя брошенным и никому не нужным.

Социальные факторы: потеря статуса/заниженная самооценка; потеря доходов от труда/чувство своей бесполезности и волнения о финансовых проблемах; тревога о финансовом положении семьи; чувство, что ты ничего не можешь; потеря уверенности/понижение самооценки; бессонница и хроническая усталость.

Духовные факторы: духовные метания; страх смерти и страх перед процессом умирания; чувство вины («меня обвиняют»); потеря уверенности в будущем – потеря надежды; философские проблемы (страх неизвестности) и др.

Эффективная терапия ХБ представляется сложной задачей, требующей применения многокомпонентного комплексного подхода. Основой лечения ХБ является системная фармакотерапия. Лекарственные препараты, используемые для этих целей, делятся на три категории: неопиоидные анальгетики, опиоидные анальгетики и адъювантные препараты.

В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ в 1986 г., для лечения ХБ нарастающей интенсивности, применяют анальгетики по трехступенчатой схеме – «анальгетическая лестница» ВОЗ. Метод трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными средствами по мере увеличения интенсивности боли. Схема ВОЗ основана на использовании «Образцового перечня лекарственных средств». При слабой боли (1-я ступень) рекомендуется назначать неопиоидный анальгетик ( НПВП). При нарастании боли до

умеренной на 2-й ступени переходят к слабым опиоидам – кодеин или трамадол, при сильной ХБ на 3-й ступени – к сильнодействующим опиоидам (морфин). На всех этапах обезболивания необходимо назначение адъювантной терапии.

Группы адъювантов:

1. Глюкокортикоиды (преимущественно дексаметазон).

2. Антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин).

3. Противосудорожные (карбамазепин, клоназепам, финлепсин,

габапентин).

4. Нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол).

5. Транквилизаторы (диазепам, феназепам, реланиум и др.).

6. Антигистаминные (димедрол, супрастин, тавегил).

7. Седативные (валериана, корвалол, пустырник).

8. Бифосфонаты (бондронат, зомета, бонефос, аредия и др.).

9. Диуретики.)

Для получения положительного результата с первых дней фармакотерапии необходимо строго соблюдать три принципа:

– дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера ХБ, добиваясь устранения или значительного облегчения боли;

– назначать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей;

– анальгетики применять «по восходящей», т.е. от максимальной дозы слабо действующего опиоида к минимальной дозе сильнодействующего.

На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с адъювантными средствами: кортикостероидами, антидепрессантами, транквилизаторами и др.

В отличие от послеоперационной боли, при раковой боли больные уже некоторое время получали слабые опиоиды, у них уже есть опиоидный опыт, а также производится постепенное поднятие дозы (титрация), и тем самым меньше вероятность, что им дадут избыточную дозу.

Морфин является классическим представителем опиоидных анальгетиков-агонистов мю-рецепторов. Морфин быстро всасывается как при приеме внутрь, так и при подкожном введении. Действие развивается через 10–15 минут при подкожном введении и через 20–30 минут после перорального введения. Действие однократной дозы продолжается 4–5 часов.

При длительной терапии дозу морфина приходится постепенно увеличивать в связи с развивающейся толерантностью к опиоиду, а также с усилением ХБ по мере прогрессирования онкологического процесса. Толерантность проявляется обычно на 3-й неделе терапии укорочением периодов аналгезии или снижением ее эффективности. В этих случаях при удовлетворительной переносимости препарата его разовую дозу повышают на 10–30 мг/сут.

Побочные эффекты морфина (тошнота, рвота, запоры, сильная седация, дезориентация и др.) могут лимитировать назначение его в анальгетической дозе. При нормальных обстоятельствах морфин несколько угнетает дыхание, однако это менее выражено при длительном его применении.

Проблема в Украине: низкая доступность для паллиативных пациентов с тяжелым болевым синдромом современных опиоидных анальгетиков. Но именно такие анальгетики — единственные лекарственные препараты, которые действительно помогают и снимают тяжелую боль. В стране насчитывается более 980 тыс. человек, страдающих онкологическими заболеваниями. В финальный период жизни подавляющее большинство страдает от чрезвычайно сильных болей, которые даже в рамках медицинской терминологии характеризуются как «невыносимые».

А потребление лекарственного морфина в медицинских целях в Украине, по данным за 2007 г., — 1,78 мг на душу населения, тогда как в Европе — 10,58 мг. И даже общемировой показатель выше нашего — 5,85 мг.

Особые неприятности онкобольных начались после введения в 1995 г. закона «Про обіг в Україні наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів». Абсолютно правильные, вероятно, ограничительные санкции, препятствующие криминальному обороту наркотиков, были бездумно перенесены и на тяжелобольных, умирающих в муках онкологических пациентов — хотя во всех международных конвенциях специально подчеркивается, что такое ограничение недопустимо.

Например, согласно декларации ВОЗ от 2002 г., «каждый больной, который страдает от злокачественной опухоли, имеет право рассчитывать, что обезболивание станет обязательной составляющей борьбы с опухолевым процессом». Подобным образом формулируется эта проблема и в Парижской хартии борьбы с раком, подписанной Президентом Украины в 2007 г., — но, кажется, никто и не собирается ее выполнять.

В Украине плачевная картина: по оценкам Всеукраинской ассоциации паллиативной помощи (2009 г.), потребность онкобольных в адекватном обезболивании опиоидными анальгетиками удовлетворяется лишь на 10%, а по экспертным оценкам Международной инициативы паллиативной медицины — не более чем на 5%.

Ещё одной абсолютно искусственно созданной проблемой до 2013 года было отсутствие пероральных препаратов, морфина в таблетках. С середины 90-х морфин таблетированный в Украине не регистрировался.

На сегодняшний день приказом МОЗ Украины от 01.02.2013г. № 77 зарегистрирован и внесен в Государственный реестр лекарственных средств препарат морфина сульфат в форме таблеток с дозированием 5 и 10 мг. Важным требованием экспертов ВОЗ, профессиональных международных ассоциаций онкологов, клинических протоколов по контролю болевого синдрома в онкологии является использование морфина как наиболее мощного анальгетика, золотого стандарта — именно в виде неинъекционных безболезненных препаратов, т. е. таблеток, растворов, пластырей и т. д. Такой подход обеспечивает больному, который находится за пределами лечебного учреждения, возможность самостоятельно купировать боль, не дожидаясь прибытия медработников, а также избежать многочисленных крайне болезненных инъекций. Обезболивающие медикаменты с наркотическими веществами для неизлечимо больных можно купить в любой аптеке с лицензией Госслужбы по контролю над наркотиками, предъявив соответствующий рецепт. На одном рецептурном бланке пациенту могут выписать средства, необходимые для 15-дневного курса лечения. Допустимая суточная доза по рецепту на одного больного увеличивается с 50 мг до 200. Рецепт должен быть подписан руководителем медучреждения, его заместителем или же заведующим отделением.