5. План и организационная структура лекции

№ п/п	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях абстрак ции	Тип лекции, оснащение лекции	Распределение времени
1 2 1 2 3	Подготовительный этап Определение актуальности темы, учебных целей и мотивация. Необходимо напомнить студентам о распространённости злокачественных опухолей в популяции и естественное течение злокачественных опухолей, возможные исходы их лечения. Показать студентам всю серьезность проблемы больных с запущенными и далеко зашедшими стадиями онкопроцесса, а также ответственность врача за оказание медицинской помощи этой группе пациентов. Показать необходимость знания методов оказания паллиативной хирургической помощи, а также зависимость качества и продолжительности жизни пациентов от своевременного и правильного оказания паллиативной хирургической помощи. Основной этап. Изложение лекционного материала по плану Особенности протекания запущенных и распространённых форм раковых опухолей, возможные осложнения (обструкцию верхних дыхательных путей, пищепроводящих путей, кишечную непроходимость, нарушение пассажа мочи). Понятие о паллиативных операциях. Варианты паллиативного хирургического лечения в зависимости от локализации опухоли в организме больного. Заключительный этап Резюме лекции, общие выводы. Прогноз при распространённых злокачественных новообразованиях верхних дыхательных путей, органов ЖКТ и мочевыделительной системы всегда серьёзный. Качество и продолжительность жизни пациентов с распространёнными онкозаболеваниями зависит от своевременного и правильного оказания паллиативной хирургической помощи. Ответы на возможные вопросы. Задание для самоподготовки студентов	II II III	Клиническая лекция Вопросы, проблемные ситуации, учебная литература. Средства наглядности - проектор	85-90%

6. Содержание лекционного материала.

Рак гортани, осложнённый стенозом. К наиболее ранним симптомам рака гортани относится осиплость, особенно это касается опухолей верхних отделов. Длительный и упорный кашель также может быть еще одним симптомом рака гортани. С течением времени появляется ощущение инородного тела в горле, сначала лишь при глотании, а затем постоянно. По мере разрастания злокачественной опухоли, симптомы рака гортани нарастают, осиплость может перейти в полную потерю голоса – афонию, часто становится видимой припухлость на шее, в области голосовых связок, появляется болевой синдром в виде постоянной боли в горле или ухе, затрудненное глотание. В запущенной стадии рака гортани появляется выделение гнойной мокроты и, прогрессивно нарастающее, затруднение дыхания.

Стадии стеноза гортани. I стадия — компенсации, характеризуется сокращением паузы между вдохом и выдохом, удлинением вдоха, рефлекторным уменьшением количества дыханий и нормальным соотношением числа дыханий и ударов пульса. Кожные покровы не изменены, больной не выражает активного беспокойства. II стадия —субкомпенсации. Начинают появляться признаки кислородного голодания. Вдох становится глубоким и шумным (слышимым на расстоянии), пауза между вдохом и выдохом резко сокращается или отсутствует. Больной становится беспокойным, принимает вынужденное положение; сидит на краю кровати с запрокинутой назад головой. Начинает появляться акроцианоз, учащается сердцебиение, усиливаются экскурсии грудной клетки, появляется вдавление ее уступчивых (податливых) мест. III стадия — декомпенсации. В этой стадии отчетливо выступают все признаки кислородного голодания. Усиливается одышка, кожные покровы принимают бледно-синюшный оттенок, при вдохе наблюдается резкое втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, яремной ямки, эпигастральной области. Больной крайне беспокоен, мечется, покрывается холодным потом, дыхание учащается, усиливается дыхательный шум, пульс частый, слабого наполнения. IV стадия — асфиксии (удушья), характеризуется падением сердечной деятельности, дыхание замедляется и становится поверхностным, прерывистым (типа Чейна — Стокса), усиливается бледность кожных покровов, больные становятся вялыми, безучастными к окружающему, зрачки расширены, наступает потеря сознания, возникает непроизвольное отхождение кала и мочи. Наступает стойкая остановка дыхания. При опухолевых поражениях гортани и нижних отделов глотки, сопровождающихся стенозом гортани, больному показано выполнение трахеостомии.

Рак желудка, осложнённый стенозом привратника. Стенозом чаще всего осложняются опухоли желудка, локализующиеся в пилорическом отделе и кардии. Частота поражения раком пилорического отдела желудка составляет 60-70% и может колебаться от 40 % до 70%. Рак пилорического отдела осложняется стенозом примерно в 26 % по отношению ко всем ракам этой локализации.

Быстрота возникновения стеноза зависит от формы роста опухоли и ее локализации. При экзофитных paкax, растущих в просвет желудка, стеноз наступает быстрее, чем при эндофитных. При локализации опухоли в канале привратника стенозирование наступает раньше, чем при раке антрального отдела желудка. Различают три стадии стеноза выходного отдела желудка. В начальной стадии (компенсированный стеноз) наряду с умеренным сужением выхода из желудка имеет место гипертрофия мускулатуры желудка с небольшим увеличением его объема. В следующей стадии (субкомпенсированный стеноз) сужение выхода из желудка прогрессирует, желудок растягивается, стенка его начинает атрофироваться, отмечаются явления застоя пищи в

желудке. Наконец, заключительная стадия (декомпенсированный стеноз) проявляется почти полной непроходимостью привратника, резким растяжением желудка и атрофией его стенки. Рак пилорического отдела желудка в ранних стадиях клинически проявляется чувством переполнения в подложечной области после приема пищи, урчанием в животе, отрыжкой воздухом или пищей. С ростом опухоли симптомы стенозирования усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации содержимого желудка. Чувство переполнения в подложечной области после еды усиливается, отрыжка приобретает кислый, затем тухлый запах. К концу дня у больного появляется рвота пищей, съеденной не только в течение дня, но и накануне. Рвота носит постоянный характер, повторяясь ежедневно. Нередко больные сами вызывают рвоту. Иногда в рвотных массах определяется примесь свежей или измененной крови. После рвоты больной испытывает значительное облегчение.

Сужение привратника может достичь крайней степени, при которой полностью прекращается поступление пищи из желудка в двенадцатиперстную кийку. Наступает резкое похудание, переходящее в кахексии. С рвотными массами больной теряет большое количество электролитов. Стеноз выходного отдела желудка является жизненным показанием к выполнению гастроэнтеростомии.

Рак толстой кишки, осложненный кишечной непроходимостью. При раке толстой кишки, как правило, развивается механическая обтурационная кишечная непроходимость.

Основные симптомы: 1) Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2–3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком; 2) Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия; 3) Вздутие и асимметрия живота; 4) Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер.

Классификация степени выраженности толстокишечной непроходимости: I степень (компенсированная). Жалобы на периодически возникающие запоры, продолжающиеся 2—3 дня, которые могут быть ликвидированы с помощью диеты и слабительных. Общее состояние больного удовлетворительное, живот периодически вздут, симптомы интоксикации отсутствуют. Результаты эндоскопии, проктографии свидетельствуют, что при рентгенологическом исследовании опухоль суживает просвет кишки до 1,5 см, обнаруживается небольшое скопление газов и кишечного содержимого в ободочной кишке.

II степень (субкомпенсированная). Жалобы на стойкие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен и дает временный эффект. Периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов. Общее состояние относительно удовлетворительное. Заметны симптомы интоксикации. Опухоль суживает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка расширена, заполнена кишечным содержимым; могут определяться отдельные уровни жидкости (чаши Клойбера).

III степень (декомпенсированная). Жалобы на отсутствие стула и отхождение газов, нарастающие схваткообразные боли в животе и его вздутие, тошноту, иногда рвоту. Выраженные признаки интоксикации, нарушение водно-электролитного баланса и КОС, анемия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании петли кишечника расширены, раздуты газом. Определяется множество уровней жидкости (чаши Клойбера).

При обширном местном распространении опухоли или значительном числе отдаленных метастазов проводится симптоматическое лечение (формирование различных колостом).

Обструкция верхних мочевых путей приводит к нарушению оттока мочи. Обструкция ВМП развивается вследствие поражения мочеточника и почечной лоханки опухолью, а также при распространении на них опухолей из соседних органов (например, рак прямой кишки, рак шейки матки). Также нарушение оттока мочи может возникать как следствие лучевой терапии опухолей, локализованных в органах брюшной полости. Обстукция верхних мочевых путей является показанием к выполнению нефростомии.

Рак мочевого пузыря и предстательной железы может осложняться нарушением пассажа мочи.

Один из первых признаков рака мочевого пузыря – появление крови в моче. Свертывание крови в полости мочевого пузыря может привести к развитию острой задержки мочи. Другим распространенным симптомом заболевания является частое болезненное мочеиспускание. Возможно также появление боли над лоном.

Паллиативные операции. К ним относятся хирургические вмешательства, которые не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса - после таких операций опухолевые ткани остаются. Проблема паллиативных операций весьма актуальна, поскольку высоким остается число онкологических больных, у которых заболевание выявлено в поздних стадиях. Хирургические вмешательства, предпринимаемые при далеко зашедших формах злокачественных новообразований, трудно уложить в какую-либо определенную схему, так как невозможно в каждом конкретном случае предугадать особенности складывающейся клинической и жизненной ситуации. В связи с этим перед хирургом возникает задача как можно правильнее оценить общее состояние больного, распространенность опухоли, характер ее роста, возможные осложнения с тем, чтобы избрать наиболее рациональный план и вид хирургического пособия.

Паллиативные операции в онкологии можно разделить на две основные группы. К первой группе относятся операции, выполняемые в плане комплексного лечения некоторых генерализованных гормонально-зависимых форм рака (например, овариэктомия, адреналэктомия, удаление правого надпочечника и пересадка левого в желудочно-ободочную связку, орхэктомия). Как показано в НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, операции такого рода на эндокринных органах позволяют не только приостановить рост, но и добиться во многих случаях полного регресса очагов злокачественной опухоли, восстановить трудоспособность и продлить жизнь больных на многие годы.

Ко второй группе относятся собственно паллиативные операции. Они представлены двумя основными типами. Первый тип — это паллиативные операции, устраняющие осложнения, вызванные опухолью (например, перевязка сосудов на их протяжении при кровотечениях, наложение обходных кишечных анастомозов, билиодигестивных анастомозов, трахеостомия, гастростомия, колостомия при неоперабельных опухолях соответствующих органов). Цель операций этого типа — восстановление жизненно важных функций организма: дыхания, кровообращения, питания, отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей. Они выполняются чаще всего безотлагательно — в неотложном и экстренном порядке.

Второй тип паллиативных операций — паллиативное удаление опухоли, или паллиативная резекция. Этот тип операций отличается от первого тем, что при нем удаляют часть опухолевой ткани (первичную опухоль или метастазы).

Трахеостомия - хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой. Показанием к выполнению трахеостомии в онкологии являются стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями. По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. По направлению разреза трахеи — продольную и поперечную трахеостомии. Взрослым выполняют верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию выполняют крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы. В экстренных случаях должна быть выполнена коникотомия, которую должен уметь сделать врач в любых условиях, любыми инструментами.

Техника коникотомии: 1. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку. 2. В разрез вводится зажим и раздвигаются его бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути. 3. После восстановления дыхания крикоконикостому следует заменить трахеостомой. При трахеостомии длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

Как любая серьезная операция, трахеотомия имеет свои осложнения. Их тяжесть варьируется от косметических дефектов до летального исхода. Причем, чем больше времени прошло после операции, тем меньше вероятность возникновения тяжелых осложнений. Осложнения трахеостомии: 1) Возможные в процессе выполнения операции: - Разрез, выполненный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению крупных сосудов (вен, а иногда и сонной артерии – при этом не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен); - Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии; - Ранение задней стенки пищевода при излишне глубоком вколе лезвия скальпеля; - Несквозное рассечение стенки трахеи. Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

2) Осложнения, возникновение которых возможно в раннем послеоперационном периоде: - угроза гипоксии; - подкожная эмфизема.

В отдалённом периоде может возникать гнойный трахеобронхит, стеноз трахеи, фиброма передней стенки трахеи (так называемый «натоптыш» из-за травматизации трахеостомической трубкой), изменение голоса.  После деканюляции могут формироваться грубый рубц в нижней трети передней поверхности шеи.

Также осложнения после трахеостомии могут возникать в результате закупорки трахеостомической трубки, несоответствия ее размеров размерам трахеи, неправильного положения трубки в трахее, ее смещения и выпадения.

Гастроэнтеростомия. Показанием к выполнению гастроэнтеростомии в онкологии являются стенозирующие опухоли пилорического отдела желудка, пилоростеноз. Цель операции - создание обходного пути для пищи при непроходимости выходного отверстия желудка. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка, ликвидирует мучительнув рвоту и улучшает состояние больных.

Различают 4 вида гастроэнтеростомии: 1). Переднее впередиободочное соустье (antecolica anterior). 2). Заднее впередиободочное соустье (antecolica posterior). 3). Переднее позадиободочное соустье (retrocolica anterior). 4). Заднее позадиободочное соустье (retrocolica posterior).

Гастроэнтероанастомоз может быть выполнен с задней стенкой желудка (по Гаккеру-Петерсену) или с передней (по Бельфлеру).

Задняя гастростомия имеет несколько преимуществ: кишечные петли располагаются нормально и не выключаются из акта пищеварения; почти исключена возможность образования порочного круга; не надо накладывать брауновский анастомоз. Однако операция сложнее в техническом плане - так как приходится работать в глубине, на фиксированных органах.

Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с дополнительным брауновским соустьем

Осложнения после гастростомий: 1). Сдавление кишки поперечно-ободочной кишкой и большим сальником. 2). Circulus vitiosus. При этом содержимое желудка попадает не в отводящее колено, а в приводящее, растягивая её до значительных размеров. Потом это содержимое снова попадает в желудок. Таким образом, это содержимое совершает круг. Пище приходиться выходить через пищевод. Упорная рвота с примесью желчи по 2-3 раза после операции - первый симптом этого осложнения. Причины порочного круга: - антиперистальтического расположение желудка и кишки - образование "шпоры"- закрывания отверстия отводящего колена при неправильно наложенном анастомозе. Поэтому анастомоз необходимо накладывать ближе к самому низкому месту большой кривизны, прикрепляя к желудку дополнительно ещё несколькими серозными швами выше места соустья. Тогда обратное затекание пищи становится невозможным. Образование порочного круга исключается при наложении брауновского соустья и при операции Ру.

Колостомия Колостомия (наложение противоестественного заднего прохода) — выведение части ободочной (толстой) кишки на переднюю брюшную стенку с формированием противоестественного заднего прохода. Как правило, колостома накладывается на сигмовидную или поперечную ободочную кишку, реже — слепую. Независимо от локализации и типа колостомия преследует две цели: ликвидацию кишечной непроходимости и отведение кала от нижележащего отдела толстой кишки. Показанием к выполнению колостомии в онкологии является рак ободочной (толстой) кишки с явлениями кишечной непроходимости.

К симптоматическим операциям относится формирование двуствольных колостом, цекостом и обходных анастомозов. Предпочтение следует отдавать последним, если для этого имеются хотя бы минимальные условия. Противопоказаниями к наложению обходного анастомоза являются перитонит, запущенная непроходимость с выраженным нарушением кровообращения в стенке кишки или тяжелые сопутствующие заболевания, ставящие под сомнение возможность заживления анастомоза.

При раке дистальной трети сигмовидной кишки в качестве симптоматического лечения лучше использовать формирование сигмостомы. При других локализациях рака в левой половине ободочной кишки предпочтение следует отдавать формированию трансверзостомы, расположив ее в правом или левом подреберье. К цекостомии у абдоминальных хирургов в настоящее время отношение отрицательное. Во-первых, цекостома почти никогда не обеспечивает полного опорожнения левых отделов толстой кишки и, следовательно, не выполняет возложенную на нее задачу. Во-вторых, цекостома по характеру отделяемого мало отличается от илеостомы, но уход за цекостомой несравнимо труднее, особенно учитывая имеющиеся в продаже калоприемники, крайне неудобные даже для сигмостом. 

Основные требования к технике наложения колостомы. При наложении колостомы необходимо, чтобы она при окончании формирования имела следующие параметры: 1) Слизистая оболочка колостомы должна выступать над уровнем кожи приблизительно на 0,5 — 0,8 см; 2) Просвет колостомы должен быть достаточным, но не открытым, в него должен свободно проходить мизинец; 3) Колостома должна располагаться в такой области, чтобы больной мог ее свободно осмотреть и легко обработать; колостома не должна соприкасаться с поясом, травмироваться при профессиональной деятельности, например при упоре о край верстака, должна легко очищаться, поэтому в области колостомы не должно быть кожных складок или выбуханий подкожной жировой клетчатки; 4) Конец нисходящей или сигмовидной кишки необходимо выводить на переднюю брюшную стенку под небольшим углом после фиксации к ней брюшины; при этом не должно оставаться избыточной петли сигмовидной кишки между передней брюшной стенкой и более проксимальным сегментом нисходящей кишки, которая может создавать перегибы и препятствовать нормальному опорожнению кишки или ее спринцеванию.

Формирование колостомы, отвечающей всем изложенным требованиям, достигается различным путем. При формировании колостомы для мобилизации сигмовидной кишки, обращают внимание на то, чтобы не образовывалась избыточная петля, расправляют все изгибы кишки. Кишку выводят через отверстие, расположенное на левой половине передней брюшной стенки приблизительно на 5 см ниже пупка. После фиксации кишки отверстие ушивают таким образом, чтобы через выведенную кишку по антибрыжеечному краю можно было провести лишь мизинец.

Нефростомия – это оперативное вмешательство, направленное на отведение мочи из почки с помощью дренажа, стента или катетера, который проходит через кожу брюшной стенки, почечную ткань и заканчивается в полостной системе почки. По этому дренажу моча свободно выделяется в специальный стерильный контейнер. Показанием к наложению нефростомы является необходимость восстановления нормального оттока мочи из почки. Нефростома является мерой профилактики развития гидронефроза и пиелонефрита. Оба эти состояния при отсутствии своевременного лечения могут привести к утрате почкой своей функции либо к почечной недостаточности. В онкологии нефростома применяется для доступа к верхним мочевым путям с целью установки стентов, проведения химиотерапии и в качестве подготовки к дальнейшему хирургическому лечению. Противопоказания к нефростомии: - Нарушения свертывания крови (гемофилии, тромбоцитопении); - Неконтролируемое повышение артериального давления; - Прием антикоагулянтов (например, аспирин, гепарин, варфарин и т.д.).

Подготовка к нефростомии: стандартное лабораторно-клиническое обследование, УЗИ почек, обзорная и внутривенная урография, компьютерная томография почек и забрюшинного пространства. Нефростомия выполняется под общей анестезией в результате небольшой специальной открытой операции. Для этого выполняется небольшой косой разрез в поясничной области, которым обнажается почка вместе с жировой капсулой и выводится своей выпуклостью в рану. Жировая капсула отделяется на длину около 2 см. Эта капсула несколькими швами пришивается к коже. Затем делается разрез через ткань почки и лоханки. Через рану почки в лоханку вводится резиновая дренажная трубка, которая одним швом прикрепляется к коже. После этого кожа наглухо ушивается вокруг дренажной трубки. В настоящее время все чаще нефростома накладывается с помощью прокола кожи в поясничной области в проекции почки. Это так называемая пункционная нефростомия. Она обычно проводится под контролем УЗИ или рентгеновского исследования. Из возможных осложнений нефростомии можно отметить кровотечения, инфекционные осложнения и мочевые затеки.

После наложения нефростомы в большинстве случаев больной может быть отправлен домой в тот же день. Больному следует избегать физических нагрузок до удаления нефростомы, которое осуществляется после восстановления нормального оттока мочи из почки.

Цистостомия (kystis мочевой пузырь + греч. stoma отверстие, проход) — создания наружного свища мочевого пузыря хирургическим путем. Троакарная цистостомия заключается в создании оттока мочи из мочевого пузыря с помощью цистостомы, которую накладывают в надлобковой области.

Показания к цистостомии в онкологии является острая задержка мочи при распространённом раке мочевого пузыря, предстательной железы, когда выполнить катетеризацию мочевого пузыря через уретру невозможно. Целью ее является восстановление оттока мочи. Данная процедура противопоказана в основном при имеющихся нарушениях свертывания крови.

Подготовка к троакарной цистостомии заключается в основном в сбривании волос в области лобка. Кроме того, перед этой процедурой проводятся общелиническое обследование больного. При троакарной цистостомии применяется в основном местная анестезия.

Методика троакарной цистостомии. Во время процедуры больной лежит на спине на операционном столе. В уретру вводится катетер и мочевой пузырь до предела заполняется фурациллином. Это делается с целью облегчения определения мочевого пузыря для введения троакара и избежания травматизации других органов (например, кишечника). После того, как мочевой пузырь заполнен, после обезболивания области цистостомии, проводится маленький разрез кожи. Это делается с целью облегчения введения троакара. Далее через эту ранку в стенке живота в мочевой пузырь хирург резким и коротким движением вводит троакар. После этого из троакара выводится стилет, а в место него в просвет быстро вводится катетер Фоли. Затем троакар удаляется, а в мочевом пузыре остается катетер. Баллончик катетера заполняется фурациллином, таким образом, он не может самостоятельно выйти из мочевого пузыря. Катетер подшивается к коже с целью соблюдения герметичности мочевого пузыря.

Обычно осложнениями во время проведения данной процедуры могут быть повреждения кровеносных сосудов, которые иногда могут проходить в стенке живота. Очень редко может быть повреждение внутренних органов (например, кишечника). В этом случае требуется проведение операции. К счастью, такие осложнения встречаются крайне редко, так как наполненный мочевой пузырь не позволяет «промахнуться мимо».

Обычно после такой процедуры больной может сразу же идти домой. Единственное, что от него требуется – это уход за цистостомной раной.