Специфическая терапия:

Тромболитическая терапия (класс 1, У-А):  при наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период терапевтического окна (3-4,5-6 часов с момента появления первых симптомов инсульта) в экстренном порядке показана тромболитическая терапия ишемического инсульта;  перед началом тромболитической терапии необходимо заполнить информированное согласие больного,/его родственников, если у больного имеются изменения сознания.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) - единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации. Виды тромболитической терапии:

Медикаментозный тромболизис  системный (внутривенный тромболизис);  внутриартериальный (селективный тромболизис);  комбинированный (внутривенный+ внутриартериальный, внутриартериальный+механический).

Системный тромболизис: Показания для внутривенной ТЛТ:  клинический диагноз ишемического инсульта;  возраст от 18 до 80 лет;  время не более 3-4,5 часов от начала заболевания для в/в;  время не более 6,5 часов от начала заболевания для в/а. Абсолютные противопоказания для системного тромболизиса в течение 3 часов после появления ишемического инсульта (Класс I, уровень A): 1) неизвестное время начало заболевания; 2) КТ- и/или МРТ- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов, проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием; 3) в анамнезе:  внутричерепные кровоизлияния;  большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток;  недавние внутричерепные или интраспинальные хирургические вмешательства;  инфаркт миокарда в предшествующие инсульту 3 месяца;  инсульт в предшествующие инсульту 3 месяца;  проведена пункция артерии в сложной для компрессии области в предшествующие инсульту 7 дней. 3) неконтролируемое повышение АД в период лечения систолический выше 185, диастолический 110 мм.рт.ст.; 4) обширное поражение бассейна СМА более чем на 1/3 (сглаживание борозд, стирание границы между серым и белым веществом, значительный отек, геморрагический масс-эффект, смещение срединных структур); 5) геморрагический синдром, коагулопатии; 6) тромбоциты – менее 100 000 Ед/мкл; 7) глюкоза - менее 2,7 или более 22,0 ммоль/л; 8) текущий прием пероральных антикоагулянтов (МНО больше 1,7, ПВ более 15 секунд); 9) получение гепарина в течение 48 часов до начала инсульта и повышение АЧТВ; 10) острое инфекционное заболевание.

Относительные критерии увеличивающие потенциальный риск осложнений и требующие отдельной оценки, взвешивания соотношения риска процедуры и пользы для пациента и индивидуального подхода (могут получать ТЛТ несмотря на один/несколько относительных противопоказаний): Решение принимается консилиумом врачей (неврологи, анестезиологиреаниматологи, рентгенхирурги, при необходимости могут быть привлечены

другие специалисты) и документируется отдельной записью в истории болезни (необходимо рассмотреть введение алтеплазы в меньшей дозе - 0,6 мг/кг.): 1) возраст младше 18 лет (эффект препарата в этой группе не тестирован в РКИ) и возраст старше 80 лет (исходы ТЛТ у пациентов старше 80 лет в целом менее благоприятны, чем в других возрастных группах, однако исходы инсульта при использовании ТЛТ лучше, чем при отсутствии лечения; 2) быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIHSS 4 баллов) к моменту начала ТЛТ не являются абсолютным противопоказанием к в/в ТЛТ. При наличии данных за окклюзию или субокклюзию магистральных церебральных артерий целесообразно провести в/в ТЛТ либо тромбэкстракцию при любой выраженности неврологического дефицита. При наличии симптомов, приводящих к выраженной инвалидизации (например, тяжелая афазия) в/в ТЛТ может быть рассмотрена даже в случаях, когда общий балл по NIHSS составляет менее 4. 3) тяжелый инсульт (NIHSS 22 баллов); (по данным КТ и/или МРТ головного мозга очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА). 4) судорожные приступы в дебюте заболевания( имеется связь с острой церебральной ишемией) 5) кровоизлияния в ЖКТ и мочевыводящих путях не позднее 21 дня до инсульта; 6) малые операции или инвазивные вмешательства в последние 10 дней; 7) инфаркт миокарда в предшествующие инсульту 3 месяца; 8) сердечно-сосудистые заболевания (подострый бактериальный эндокардит, острый перикардит); 9) значительные нарушения функции печени; 10) у пациентов с сахарным диабетом и инсультом в анамнезе применение в/в ТЛТ сопровождается более благоприятным прогнозом, чем отсутствие лечения. 11) беременность, а также 10 дней после родов; 12) у пациентов с текущим применением пероральных антикоагулянтов или гепарина лечение ТЛТ может быть начато до результатов коагулограммы, но должна быть прекращена если МНО более 1,7 или повышенное ПВ; 13) у больных с тромбоцитопенией ТЛТ может быть начата до результатов показателя тромбоцитов , но должна быть прекращена, если количество тромбоцитов менее 100 000. 14) низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов).

Системный тромболизис в течение от 3 до 4,5 часов после появления ишемического инсульта (Класс I, У-В): Противопоказания как при ТЛТ до 3 часов, но с добавлением хотя бы одного из следующих критериев исключения:

 пациенты старше 80 лет;  тяжелая форма инсульта оценка NIHSS больше 25;

 в анамнезе наличие двух заболеваний - инсульта и сахарного диабета;

 у пациентов с текущим применением пероральных антикоагулянтов/гепарина вне зависимости от МНО.

Дозы и методика введения препарата:  в качестве тромболитика рекомендуется рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) Алтеплаза (лиофилизат для приготовления раствора для в/в инфузий 50 мг) в дозе 0,9 мг\кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течении 60 минут как можно раньше в пределах 3 часов после начала ишемического инсульта.  доза актилизе в странах Азии предпочтительна 0,6 мг/кг. (у азиатской расы риск развития геморрагической трансформации высокий). Меры во время применения тромболизиса:  возвышенное положение головы (≥30о);  достаточная свобода движения диафрагмы;  оптимальные параметры артериального давления (перфузионное давление >70 мм рт. ст.) и сердечной деятельности (ЧСС и ритм);  достаточная оксигенация крови (по показателю SpO2 95-99%);  нормоволемия и оптимальные реологические параметры;  устранение болевых ощущений;  нормализация температуры тела (менее 37,50);  нормализация гликемии в пределах 3–10 ммоль/л; NB! С целью снижения риска возникновения травм и кровоизлияний, в течение 24 часов после введения препарата больной не должен подвергаться перекладыванию и дополнительным перемещениям из отделения реанимации и интенсивной терапии, за исключением ситуаций экстренной необходимости. Контроль и коррекция уровня артериального давления при проведении тромболитической терапии:  перед началом проведения ТЛТ систолическое АД не должно превышать 185 мм рт. ст., а диастолическое – 105 мм рт. ст;  при повышении систолического АД выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст. во время проведения системного тромболизиса необходимо прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности продолжить ТЛТ;  при выявлении высоких цифр АД, артериальное давление снижают средствами с быстрым, устойчивым и контролируемым эффектом до необходимого уровня.

Алгоритм ведения пациентов при ТЛТ:  оценивать витальные функции (частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 минут в процессе введения альтеплазы, каждые 30 минут в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.

 контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 минут последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.  измерять АД каждые 3-5 минут при систолическом АД выше 180 мм.рт.ст. или диастолическом выше 105 мм.рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов.  контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне.  воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых, внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости установка их до ТЛТ).  при наружных кровотечениях применять давящие повязки.  следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах, кровоточивости десен. NB! Если у пациента повысилось АД, появилась сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную КТ мозга. Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течении 24 часов. Повторные нейровизуализационные исследования (КТ головного мозга) необходимо провести через 24 часа или ранее при ухудшении состояния пациента. Или транскраниальное доплерографическое мониторирование осуществляет верификацию реканализации/реокклюзии. оказывает дополнительное воздействие ультразвуком, улучшая эффект фибринолиза (при постоянном зондировании в диагностическом режиме 2 МГц),

NB! Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ. Перед назначением антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение КТ\МРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.

Торговое наименование	Международное непатентованное название	Лекарственная форма	Фармакологическая группа
Каптоприл	Каптоприл	Таблетки 12,5 мг Таблетки 25 мг Таблетки 100 мг	Ингибитор ангиотензинконвертирующего фермента
Лозап	Лозартан	Таблетки 50 мг	Антогонист рецепторов ангиотензина II
Эгилок	Метопролол	Таблетки 50 мг Таблетки 100 мг Таблетки ретард по 200 мг 1%р-р в ампулах по 5 мл	β - адреноблокатор
Реланиум	Диазепам	Таблетки 5 мг Таблетки 10 мг	Транквилизатор бензодиазепинового ряда
Депакин	Вальпроевая кислота	Таблетки 300 мг Таблетки 500 мг	Противоэпилептические средства
Фуросемид	Фуросемид	Таблетки 40 мг Раствор для инъекций 10 мг - 2 мл Раствор для инъекций 20 мг – 2 мл	«Петлевой диуретик»
Маннит	Маннитол	Раствор для инфузий 150 мг/мл – 200 и 400 мл	Осмотический диуретик
Актилизе	Альтеплаза	Сухое вещество для инфузий 1 флакон – 20 мг, 50 мг	Тромболитическое средство
Стрептаза	Стрептокиназа	Флакон по 100000, 250000, 750000 и 15000000 ИЕ стрептокиназы	Фибринолитическое средство
Гепарин	Гепарин	Флакон по 5 мл с 5000, 10000 и 20000 Ед/мл. Инъекционный раствор в ампулах по 0,1 мл	Антикоагулянт прямого действия
Варфарин	Варфарин	Таблетки по 2,5 мг	Антикоагулянт непрямого действия
Аспирин	Ацетилсалициловая кислота	Таблетки 0,25 и 0,5г Таблетки 0,1г для детей	Нестероидное противовоспалительное средство