Задача 10

Больная П., 47 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на сухой кашель, который беспокоит в течение недели. Из анамнеза известно, что у больной компенсированный сахарный диабет II типа, артериальная гипертензия. Последние полгода получает эналаприл.

1. Как Вы расцениваете состояние больной?

2. Какую тактику ведения больной вы можете предложить? Ответ:

1. Появление сухого кашля можно расценить как проявление побочного действия эналаприла.

2. Учитывая наличие у больной сахарного диабета, гипотензивную терапию следует начинать с ингибиторов АПФ, так как в данном случае возникла НЛР (кашель), показано назначение антагонистов рецепторов к ангиотензину II (например, валсартана).

Задача 11

Пациентка, 51 года, с ИБС: постинфарктным кардиосклерозом принимает с целью коррекции липидного обмена (ХС = 10,2ммоль/л) аторвастатин в дозе 80 мг/сут. Через месяц лечения пациентка посетила аптеку для приобретения препарата с целью продолжения курса лечения. В диалоге с провизором пациентка отметила появление миалгии, мышечной слабости.

1. Какая наиболее вероятная причина развития указанных симптомов?

2. Каковы должны быть действия провизора при получении информации об указанных симптомах?

Ответ:

1. Наиболее вероятной причиной возникновения указанных симптомов является развитие миопатии - побочного эффекта при приеме статинов.

2. Рекомендации по уменьшению дозы, обязательна консультация врача для проведения лабораторного контроля липидного спектра и уровня миоглобина.

задача 12

Больная С., 67 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на сухость во рту, жажду, зуд в промежности, боли в животе, преимущественно в правом подреберье. В анамнезе: около 6 лет - сахарным диабетм. Принимает манинил (глибенкламид) по 5 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды и сиофор (метформин) по 500 мг 1 раз в сутки во время ужина. В течение последних 10 дней по рекомендации невропатолога принимает пирацетам и никотиновую кислоту. При осмотре: пациентка повышенного питания, кожные покровы сухие, АД 160/90 мм рт. ст., ЧСС 82. Глюкоза крови 21,5 ммоль/л, HdA1_c7,9%, повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ и АСТ) более чем 2 раза от верхней границы нормы, кетоацидоз.

1. Поставьте диагноз.

2. Предложите тактику фармакотерапии.

3. Укажите причины развития данного состояния.

4. Объясните причины повышения печеночных трансаминаз.

Ответ:

1. Сахарный диабет II типа, гипергликемия.

2. Назначение коротким курсом инсулинотерапии с последующим переходом на ПССС.

3. Развитие гипергликемии связано с одновременным приемом никотиновой кислоты, которая снижает эффективность препаратов сульфонилмочевины.

4. Повышение печеночных трансаминаз, вероятно, связано с НЛР препаратов сульфонилмочевины - токсическим воздействием на печень.

Задача №13

Больной, мужчина 60 лет, находится в стационаре получая лечение по поводу 2-хсторонней нозокомиальной пневмонии. В течение 10 дней получал гентамицин (в/в капельно, 100 мг x 3 р/сут) без выраженного эффекта; на 11-й день к терапии добавлен ванкомицин (1 г x 2 р/сут). На 15-сутки отмечено ухудшение состояния: отеки, снижение диуреза, повышение уровня креатинина крови.

- Каким состоянием может быть обусловлено появление подобных симптомов?

- Чем с наибольшей вероятностью могло быть вызвано данное состояние? Что стало ошибкой в плане терапии? Как следует оценить режим использования гентамицина?

Симптомы соответствуют таковым при поражении почек (почечной недостаточности). Развитие вероятно связано с использованием гентамицина и ванкомицина – оба препарата имеют нефротоксическое действие. Ошибочным было одновременное назначение (не отменен, несмотря на отсутствие эффекта, гентамицин). 3-хкратное введение гентамицина нежелательно; предпочтительно введение суточной дозы каждые 24 часа.

. Больному с сердечной недостаточностью, сопровожда ющейся циррозом печени, проводили курс дигитализации в клинике. В течение трех суток он получил обычную для такого курса дозу дигитоксина, в связи с чем застойные явле ния стали менее выраженными. Однако, на четвертые сутки у него появилась тошнота, рвота, брадикардия, на фоне кото рой развилась экстрасистолия. С чем связано возникновение перечисленных явлений? Какие препараты их могут устранить?

. Больного с хронической сердечной недостаточностью и выраженными отеками лечили препаратами наперстянки. Одновременно для ускорения выделения жидкости и ликвида ции отеков был назначен дихлотиаэид (салуретическое моче гонное средство). У больного появились признаки интоксикации сердечными гликозидами. Чем это объясняется? Какой еще препарат следовало назначить при совместном использо вании препаратов наперстянки и дихлотиазида?

. У больного, имеющего в анамнезе хроническую сердечную недостаточность в стадии компенсации, во время амбулаторной операции развились одышка, синюшность лица, по явился учащенный пульс. Какие препараты должен выбрать врач для купирования этих симптомов в амбулаторных усло виях, и какова должна быть последующая фармакотерапия?

. Больному с хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации с выраженными явлениями отеков и асцита проводили курс «дигиталисной» терапии. Неожи­данно появились признаки внутреннего кровотечения, в связи с этим больному внутривенно был введен раствор хлористого кальция. После инъекций у больного появилась брадикардия, снизилось артериальное давление. На ЭКГ при этом отмеча лась частичная блокада проводимости. Чем можно объяснить возникновение интоксикации при использовании указанных веществ в терапевтических дозах? Какая терапия целесооб разна для снятия вышеописанных симптомов?

. Во время лечения зубов (в стоматологическом кабине те) у больного с хронической сердечной недостаточностью не ожиданно появилась одышка, участился пульс, резко снизи лось артериальное давление. В связи с этим больной был гос питализирован. В приемном покое врач сделал ему инъекцию строфантина. Указанные выше симптомы исчезли. Вскоре больной пожаловался на тошноту, появилась рвота, пульс заметно замедлился и начал прерываться экстрасистолами. При опросе выяснилось, что больной в течение месяца посто янно принимает дигитоксин, периодически употребляет так же кордиамин. Чем объясняется возникновение у больного интоксикации после введения строфантина в нетоксической дозе?

. Больной, страдающий гипертонической болезнью, принял гипотензивное средство, в результате чего артериальное давление на вторые сутки снизилось. Состояние больного улучшилось, он встал с постели, но сразу побледнел, началось головокружение потерял сознание. Больного уложили в постель и вскоре все симптомы исчезли. Какой препарат мог быть причиной описанного ортостатического коллапса?

. Больной почувствовал острую боль в области сердца. Принял лекарство. Приступ боли прошел, однако, сразу же больной почувствовал головокружение, слабость и потерял сознание. При измерении артериального давления оказалась острая гипотензия. Какой препарат принял больной?

. Больной при хронической ишемической болезни сердца в межприступные периоды регулярно принемал лекарство. Постоянные ощущения боли в сердце несколько уменьшились. Однако, больной стал жаловаться на редкий пульс и спазм бронхов. Какое лекарство принимал больной и почему возникли описанные осложнения?

. Больного с тромбофлебитом лечили антикоагулянтами; через 4 дня у него началось желудочное кровотечение, появилась кровь в моче. Был проведен комплекс мероприятии по борьбе с кровотечением, которое удалось купировать. Какими антикоагулянтами лечили больного? Какие анализы надо было проводить в клинике, чтобы избежать осложнений от антикоагулянтов? Какими препаратами удалось купировать кровотечение у больного?

0. Больной поступил в стационар с травмой конечности, у него отмечалось сильное капиллярное кровотечение. Боль ному ввели коагулянт, однако кровотечение не уменьшилось, после чего на кровоточащую поверхность была наложена по вязка, пропитанная раствором коагулянта. Кровотечение пре кратилось. Какие коагулянтные препараты были использо ваны? Почему после I коагулянта кровотечение не прекрати лось?

1. У больного страдающего гипохромной анемией после лечения лекарственным препаратом увеличилось количество гемоглобина в крови, самочувствие улучшилось, однако по явились побочные явления: запоры, черная кайма на деснах. Объяснить механим воникших осложнений. Какие еще пре параты, кроме указанных, можно применить для лечения гипохромной анемии?

2. Больному, страдающему ожирением проводили лекар ственную терапию, в связи с чем вес больного уменьшился. Однако, у больного появилась бессонница, головные боли, боли в области сердца. Какое лекарственное вещество было на значено больному?

3. Больной, страдающий язвенной болезнью желудка, длительно принемал антацидное средство. В связи с этим больной начал отмечать тошноту, боли в животе. При обследовании больного было обнаружено изменение кислото-щелочного равновесия крови в сторону алкалоза. Какое лекарство принимал больной?

4. Больному с язвенной болезнью желудка назначили ле карственный препарат. Боли значительно уменьшились, но появилась сухость во рту, сердцебиение. Какой препарат на­значили больному?

5. Больной страдал гайморитом, в связи с чем ему вводи ли ферментный препарат. Улучшилось отделение гнойного содержимого из полости. Однако, у больного повысилась тем пература и возникла тахикардия. Ему назначили димедрол; — указанные симптомы исчезли. Каким ферментным препара том лечили больного? Каков механизм возникновения побоч ного действия препарата? С какой целью назначен димедрол?

6. У больного страдающего сердечной недостаточностью наблюдались отеки, при биохимическом анализе крови было обнаружено повышенное содержание альдостерона. Какое мочегонное средство целесообразно назначить бальному в дан ном случае?

7. Больному, страдающему отеками сердечного происхождения было назначено мочегонное средство. Через 5 дней его отменили в связи с прекращением действия и изменением РН крови в сторону ацидоза. Какое вещество было назначено больному? Почему отменили лекарство?

8. Больному страдающему гипертонической болезнью, было назначено мочегонное средство, которое одновременно понижает артериальное давление. Артериальное давление понизилось. Однако, у больного появились боли в сердце, слабость. Для уменьшения осложнений от диуретика был назначен хлорид калия. Какое вещество было использовано для лечения гипертонической болезни. Почему был назначен хлорид калия?

9. Больной поступил в больницу с симптомами интокси кации после приема большой дозы снотворного средства. Ка кие диуретики целесообразно назначить для оказания скорой помощи больному с тем, чтобы вещество вызвавшее отравле ние, быстрее было выведено из организма.

0. Больная, после очередной весенней профилактики ревматизма, была вынуждена обратиться к врачу по поводу болей в желудке, а также появлением геморрагий и кровоточивости десен. Какой препарат принимала больная причины возникновения явлений, меры профилактики этих побочных эффектов?

1. Больному 12 лет, по поводу суставного воспалительного процесса ревматического характера, длительно назначался противовоспалительный препарат. У больного появились отеки, боли в желудке, анализ крови показал развитие анемии и агранулоцитоза. Какой препарат был назначен больному и какова длительность курса его назначения?

2. Больной, по поводу деформирующего артроза с сопутствующим хроническим гломерулонефритом был назначен нестероидный противовоспалительный препарат. Через некоторое время у больной появились различные невротические расстройства: бессонница, раздражительность, галлюцинации; кроме того, диспепсические явления и боли в желудке. Какой препарат был назначен, почему?

3. Больной, 45 лет по поводу тяжело протекающего ревматического поражения сердца и суставов длительное время получал мощную противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию. В результате появились отеки, боли в животе, мышечная слабость, повышение артериального давления, нарушение сна, раздражительность; в крови установлена гипокалиемия, повышение сахара. Какие препараты были назначены больному, как уменьшить возможность их развития.

4. Больной страдает много лет ревматизмом с поражением сердца и суставов, при этом сопутствующим заболеванием является тяжелая язва желудка. Какой нестероидный препарат, избирательно действующий на ЦОГ – 2 можно ему назначить?

5. Определить препарат выбора для гипертонической болезни у мужчины в возрасте 40 лет, имеющего в качестве сопутствующего заболевания: ИБС, стенокардию напряжения, желудочковую экстрасистолию.

6. У больного 45 лет острый инфаркт миокарда, осложнившийся нарушением ритма по типу желудочковой экстрасистолии. Какие антиаритмические препараты следует применить для коррекции ритма?

7. У больного 24 лет внезапно повысилась температура до 400 С, появились сильные головные боли, рвота. Объективно выявились ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Ливкор — мутный, белок, 5 %0, плеоциоз, бактериоскопически выделен менингококк. Диагноз: менингит. Какие антибактериальные препараты следует назначить больному?

8. Определить группу веществ: обладают метаболическим типом действия, оказывает положительное влияние на обменные процессы, повышают транспорт кислорода в мозговые ткани в результате снижения агрегации тромбоцитов и улучшения реологических свойств печени. Усиливают мозговой кровоток в ишемизированных участках мозга. Применяются для лечения неврологических и психических нарушений, связанных с расстройствами мозгового кровообращения, при расстройствах памяти, при вазовегетативных симптомах в климактерическом периоде.

9. У больного 45 лет острая правостороняя нижнедолевая пневмония. Получает бензилпенициллин 1 млн.ед 6 раз в сутки и ко-тримоксазол 0,96 2 раза в сутки. В анализе мокроты высеяна синегнойная палочка. Необходима ли смена антибактериальных препаратов? Если да, то какие антибиотики следует назначить больному.

0. Больному проводили курс лечения по поводу гиперацидного гастрита. Одновременно он заболел острым катаром верхних дыхательных путей с трудно отделяющеющейся мокротой. В качестве отхаркивающего средства врачи назначили настой травы термопсиса. У больного усилилась симптоматика гастрита. Чем это можно объяснить? Какое отхаркивающее средство более целесообразно назначить в данном случае?