Описание клинических рекомендаций

На основании анализа результатов лечения детей в возрасте от 3 до 16 лет у 197 с посттравматическими ложными суставами и 44 с дефектами длинных костей был сформирован комплекс обследования, позволяющий осуществлять диагностику несращений и мониторинг за процессами консолидации в процессе лечения. Предложен алгоритм оптимального обследования и лечения больных с посттравматическими ложными суставами и дефектами длинных костей.

Критерии оценки состояния консолидации костных отломков

При поступлении больных с переломами длинных костей, с признаками нарушений консолидации костных отломков, а так же с посттравматическими ложными суставами и дефектами длинных костей с целью объективизации данных нарушений проводилось комплексное обследование пациентов, которое включало клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, радионуклидный, ультрасонографический, термографический методы обследования. Комплексное обследование проводилось для определения признаков нарушения консолидации костных отломков на ранних сроках, формирования оценочных критериев данных нарушений, изучения динамики нормализации консолидации в процессе лечения, оценки корреляционных связей между отдельными видами исследований.

Комплексное использование различных методов исследования позволяло более полно оценить процессы микроциркуляции и консолидации в зоне повреждения, а так же изучить динамику объективных показателей в процессе лечения и определить оценочные критерии.

Клинический метод исследования проводится во всех случаях. Данный метод предполагает исследование функции поврежденной конечности. Он включает осмотр, оценку состояния кожных покровов, наличие или отсутствие послеоперационных и/или/ посттравматических рубцов, определение видимых деформаций, наличие подвижности между костными отломками, определение опорности конечности при исследовании нижних конечностей, оценку состояния функции нервных стволов. Кроме этого, клиническое обследование включает проведение различных измерений: определение укорочений конечности – относительного и абсолютного, наличие атрофии, определение объема движений в суставах.

Всем пациентам с костными повреждениями в обязательном порядке необходимо проводить рентгенологическое исследование. Рентгенограммы производятся в стандартных проекциях: прямой и боковой, при необходимости необходимо сделать рентгенограммы в дополнительных проекциях (аксиальных, косых, томография), которые позволяют более точно оценить степень повреждения костной ткани, состояние регенерата между отломками и т.д. Данный метод исследования является основополагающим.

Таким образом, рентгеновский метод исследования в большинстве случаев констатирует наличие посттравматического ложного сустава кости, но не может определить степень нарушения консолидации костных отломков. В этих случаях можно ставить вопрос о проведении компьютерной томографии, которая является более чувствительным методом исследования.

Компьютерная томография. При обследовании больных с ложными суставами в первую очередь необходимо провести КТ-графию у больных с внутрисуставными локализациями ложных суставов. Для тазобедренного и локтевого суставов применялась программа 5/5 при проведении поперечных срезов, проводились аксиальные срезы с последующей трехмерной реконструкцией зоны повреждения. При необходимости проводилась денситометрическая оценка костной плотности костных структур, в частности при ложных суставах шейки бедренной кости в ее головке. Денситометрическая оценка плотности костной ткани, является важным диагностическим критерием определения динамики консолидации ложного сустава и признаком развития асептического некроза. На рисунке №1 приведены сравнительные компьютерные томограмы перелома и ложного сустава шейки бедренной кости с определением денситометрических показателей. При необходимости проводилось метрическое измерение необходимых размеров головки и шейки, что в последующем позволяло подобрать требующиеся для остеосинтеза металлические фиксаторы.

а

б

Рисунок №1. Сравнительная компьютерная томография тазобедренных суставов с переломом и ложным суставом шейки бедренной кости

1 а –компьютерная томография левого тазобедренного сустава с переломом шейки бедренной кости без признаков асептического некроза,

1 б - компьютерная томография правого тазобедренного сустава при ложном суставе шейки бедренной кости с признаками асептического некроза.

Таким образом, компьютерная томография, является объективным лучевым методом исследования, одной из составляющих рентгенологического исследования и обладает возможностями компьютерной трехмерной реконструкции, денситометрического измерения костной плотности фрагментов, а так же может проводить измерения размеров фрагментов и обладает большими разрешающими возможностями, чем рентгенография. Однако, проведение металлоостеосинтеза переломов и несращений не позволяло вследствие наводок в последующем проводить оценочные мероприятия в процессе фиксации.

Ультрасонографическое исследование неинвазивный метод обследования. Исследование позволяет при помощи ультразвукового сканирования визуализировать межотломковую щель, определять ее линейные размеры, оценивать динамику ее заполнения гиперэхогенными включениями. Результаты проведенных ультрасонографических исследований свидетельствуют о различном характере ультразвуковой визуализации репаративных процессов у пациентов с переломами и ложными суставами длинных костей. Общим для всех повреждений было наличие гетерогенной межотломковой щели в начале лечения с последующим формированием в ней линейных эхопозитиных структур. Прогностически благоприятной для восстановления кости была небольшая глубина визуализируемой щели перелома, которая в неосложненных случаях не превышала 2-3 мм, тогда как в случаях нарушенной консолидации между отломками она составляла до 5 мм. Сроки формирования костной мозоли были более медленными при переломах с нарушениями консолидации по сравнению с переломами неосложненного течения, что выражалось в более медленном появлением гиперэхогенных включений и заполнением их межотломковой щели. У пациентов с ложными суставами длинных трубчатых костей с первого периода отмечается утолщение поверхностного слоя кости до 3-4 мм и его деформация. Щель ложного сустава визуализируется в виде неоднородного треугольника (за счет включения гиперэхогенных включений) глубиной до 8-13 мм с обращенным кнаружи основанием (рис. 2 а). При исследовании через 2 месяца ультразвуковая и рентгенологическая картины не меняется.

Через 3 месяца после проведенного хирургического лечения на сонограммах определяется «козырек» - 1, и двухконтурность поверхностной линии кости –2, щель ложного сустава, которая была 8 мм, уменьшаетсся до 6 мм, щель в 10 мм, уменьшается до 8-9 мм, а щель в 13 мм как правило остается прежней (рис.2 б).

Через 6 месяцев «козырек» -1, увеличивается в направлении противоположного отломка, кнаружи от отломков появляются эхопозитивные линейные структуры. Глубина щели уменьшается до 4-5 мм, а диастаз между отломками составляет 2-3 мм (рис.2 в).

а

б

в

Рисунок № 2. Сравнительные сонограммы зоны ложного сустава в процессе лечения методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

2 а – сонограмма области ложного сустава большеберцовой кости через 3 дня после остеосинтеза аппаратом внешней фиксации,

2 б – сонограмма области ложного сустава большеберцовой кости через 3 месяца после остеосинтеза аппаратом внешней фиксации,

2 в – сонограмма области ложного сустава большеберцовой кости через 6 месяцев после остеосинтеза аппаратом внешней фиксации, произведен демонтаж аппарата.

Для изучения изменений кожной температуры в области имеющегося ложного сустава больным проводится термографическое исследование. Кожный термогенез зависит от состояния микроциркуляции в коже, метаболизма подлежащих тканей, удаленности очага аномального термогенеза от поверхности кожи. Микроциркуляция в свою очередь определяется состоянием магистрального кровотока, действием нервных и гуморальных факторов.

Для получения максимально точной информации необходимо соблюдать стандартные условия исследования: позиция съемки, расстояние до объекта, температура в помещении, достаточное время для адаптации больного.

Следует отметить, что в группе здоровых детей температура над симметричными участками конечностями была одинаковой, при динамическом исследовании в различные периоды времени она практически не менялась.

В группе срастающихся и замедленно срастающихся переломов, а так же в большинстве случаев обследованных больных с гиперпластическими ложными суставами конечностей изменения кожной температуры были сопоставимы с данными сцинтиграфии. На первых этапах до начала лечения во всех случаях отмечается повышение теплопродукции в очаге повреждения (рис. 3 а). В процессе лечения так же регистрируется повышенное теплообразование в зоне повреждения (рис. 3 б). В более поздние периоды лечения отмечается постепенное снижение кожной температуры до нормальных показателей (рис. 3 в). Полученные данные свидетельствуют о сохранении компенсационных механизмов микроциркуляции и возможностях остеогенеза в зоне повреждения у большинства пациентов с ложными суставами длинных костей.

а

б

в

Рисунок 3. Динамика термогенеза над зоной гиперпластического ложного сустава

3 а – термограмма через 3 дня после остеосинтеза гиперпластического ложного сустава (повышение температуры над зоной несращения),

3 б- термограмма через 3,5 месяца после остеосинтеза (значительное повышение температуры над зоной ложного сустава),

3 в – термограмма через 1 год после перелома (изотермия конечностей).

Однако, у пациентов с гипопластическими ложными суставами, выявляются грубые нарушения теплообразования в проекции повреждения. Это выражается изометрией или снижением теплопродукции, по сравнению с симметричной конечностью (рис.4а).

В процессе лечения должно отмечаться повышение теплопродукции в очаге повреждения (рис. 4 б). В последующем, так же как и в остальных группах, длительное время сохраняется повышенная теплопродукция над очагом повреждения, а затем она постепенно снижается и выравнивается с симметричной конечностью (рис. 4 в).

а

б

в

Рисунок 4. Динамика термогенеза над зоной гипопластического ложного сустава

4 а – термограмма через 3 дня после остеосинтеза гиперпластического ложного сустава (снижение температуры над зоной несращения),

4 б- термограмма через 3,5 месяца после остеосинтеза, демонтаж аппарата (повышение температуры над зоной ложного сустава),

4 в – термограмма через 1 год после перелома (изотермия конечностей).

Таким образом, термографическое исследование позволяет зарегистрировать грубые нарушения теплопродукции в зоне повреждения, опосредовано оценить в совокупности с полярографическим и радионуклидным методами исследования состояние микроциркуляции, наметить пути ее коррекции и проследить в процессе лечения динамику восстановления.

Радионуклидный метод исследования. В настоящее время этот метод уходит из детской клинической практики в силу его инвазивности. Однако этот метод достаточно разработан и адаптирован к условиям детской травматологии и в отдельных случаях, когда менее инвазивные методы еще не внедрены в практику отделений, он может быть использован в комплексе обследования больных.

Радионуклидный метод исследования позволяет получить данные о состоянии минерального обмена в зоне костного регенерата при лечении посттравматических ложных суставов длинных костей. Важным условием для проведения данного метода исследования является то, что проведение обследования возможно при любом виде фиксации костных отломков.

Основополагающим в данном исследовании является расчет объединенного коэффициента накопления (ОК) в зоне повреждения. Динамика показателя ОК в случаях замедленно срастающихся переломов была следующей. К моменту ожидаемого сращения перелома ОК составлял 1,5-3,1, в норме до 8-12. Продолжение лечения по принятой до этого схеме не приводит к повышению показателей ОК, а отмечается тенденция формирования ложного сустава. Сцинтиграфически это выражается в повышении накопления РФП в концах отломков, при сохранении щели между ними с низкими показателями ОК.

При изучении динамики сцинтиграфических показателей при ложных суставах длинных трубчатых костей сцинтиграфия определяет щель между отломками только на ранних стадиях формирования ложного сустава. В последующем в случаях формирования гипертрофического ложного сустава отмечается повышение ОК за счет формирования гиперпластической костной мозоли до 8-12. Сниженные показатели ОК до 3-4 свидетельствуют о формировании гипопластического ложного сустава.

Дальнейшая динамика ОК в процессе адекватного лечения при гиперпластических ложных суставах идет в сторону его постепенного снижения. При гипопластических ложных суставах следует подъем ОК до 4-4,5, с последующем его снижением. При неадекватном лечении изменений показателей ОК не происходит. Динамика ОК гиперпластического ложного сустава представлена на рисунке №3.

а

б

в

Рисунок № 3. Сравнительное накопление РФП в зоне ложного сустава

3 а – сцинтиграмма ложного сустава нижней трети левого на 5 день после операции остеосинтеза аппаратом внешней фиксации ( ОК в концах отломков составляет 5.5 и 6.0, а межотломковое пространство 2.5, что визуализировало щель ложного сустава, и определяет ложный сустав как гиперпластический),

3 б – сцинтиграмма ложного сустава нижней трети левого через 2 месяца после операции остеосинтеза аппаратом внешней фиксации (выравнивание накопления РФП, ОК равен 4.0-4.5),

3 в– сцинтиграмма ложного сустава нижней трети левого через 5 месяцев после операции остеосинтеза аппаратом внешней фиксации (гиперфиксация РФП до 6.0-6.5, консолидация костных отломков ложного сустава).

Таким образом, радионуклидное исследование в комплексе с рентгенологическим позволяет оценить не только качественное состояние костного регенерата, но и регистрировать количественные изменения. Проведение анализа полученных материалов позволило нам создать оценочную шкалу динамики регенератов в период лечения и производить коррекцию лечебного процесса в соответствии с состоянием процессов консолидации.