Анатомия Развитие тазобедренного сустава в норме

С

Рис.2

троение тазобедренного сустава у детей существенно отличается от такового у взрослых в связи с тем, что значительные отделы выполнены хрящевой тканью. Процесс оссификации бедренной кости начинается в 8 нед. эмбриогенеза, когда появляется ядро окостенения в центре ее диафиза. Ядра окостенения в теле подвздошной, лобковой и седалищной костях появляются в 4, 5 и 6 мес. внутриутробного периода соответственно. К моменту появления ребенка на свет хрящевое строение сохраняют краевые отделы костей таза таким образом, что в месте их соединения остается прослойка хрящевой ткани, которая носит название Y-образного хряща. На бедре хрящевое строение сохраняют головка, значительная часть шейки, большой и малый вертелы бедренной кости. Следовательно, все эти образования не будут видны при рентгенологическом исследовании. На рентгенограмме тазобедренного сустава новорожденного видны лишь зоны оссификации костей таза, а также диафиз и основание шейки бедренной кости.

Рис.3

Вертлужная впадина у новорожденных имеет овоидную форму, она мелкая и вмещает в себя лишь 1/3 головки бедра. Угол вертикального наклона вертлужной впадины у новорожденного составляет 60 град (у взрослого 40 град.). Головка бедра имеет округлую форму. Шеечно-диафизарный угол составляет 135-140 град, угол антеверсии 20-25 град . Ядро окостенения головки бедра в норме появляется в 3-4 мес., к году достигает размеров 5-6 мм в диаметре. На первом году жизни процесс оссификации захватывает практически всю шейку бедра, за исключением незначительной ее верхней части. На первом году жизни в норме отмечается увеличение стабильности тазобедренного сустава. Угол вертикального наклона вертлужной впадины достигает 50 град., уменьшается скошенность крыши вертлужной впадины и улучшается центрация головки бедра

Развитие тазобедренного сустава при дисплазии

При начальной дисплазии тазобедренного сустава – головка бедра, как правило, располагается в вертлужной впадине, которая бывает недоразвитой (более мелкой, чем обычно). Капсульно-связочный аппарат, имеющий повышенную растяжимость, не способен удержать головку бедра в такой мелкой впадине, в связи с чем, при определенных движениях нижней конечности, она может вывихиваться из впадины , а затем вправляться- это состояние в суставе называют предвывихом. При дальнейшем развитии дисплазии, головка бедра начинает постепенно смещаться из впадины, отодвигаясь от нее кнаружи, и уже полностью в нее не погружается – формируется подвывих. Затем, под действием мышечной тяги, головка смещается еще и кверху, совершенно теряя контакт со впадиной - тогда уже формируется вывих в тазобедренном суставе. В большинстве случаев течение дисплазии тазобедренного сустава именно такое: предвывих- подвывих- вывих (рис.4).

Рис.4.а) дисплазия т/б сустава. Недоразвитие крыши вертлужной впадины, головка бедра располагается во впадине с незначительной децентрацией.	Рис.4 б) подвывих головки бедренной кости. Головка бедра сместилась кнаружи и вверх от центра впадины и располагается у края крыши вертлужной впадины.	Рис.4 в) вывих головки бедренной кости. Головка бедра сместилась выше крыши вертлужной впадины в надацетабулярную область

То есть изначально, при рождении, у ребенка имеется только недоразвитие структур сустава, а вывих формируется постепенно, если лечение дисплазии не проводится. Но, существуют случаи, когда у новорожденного уже имеется вывих , который сформировался внутриутробно. Он происходит из-за дефекта закладки структур сустава, и называется тератогенный вывих бедра. Этот вид вывиха наиболее тяжело поддается консервативному лечению и зачастую, чтобы восстановить соотношения в суставе приходится прибегать к оперативному вмешательству.

При дисплазии тазобедренного сустава отмечается недоразвитие вертлужной впадины за счет увеличения скошенности ее крыши, проявляющееся увеличением ацетабулярного индекса (более 30 град.), Диспластические изменения проксимального отдела бедра проявляются в виде увеличения шеечно-диафизарного угла до 150-160 градусов и угла антеверсии до 60-65 градусов, а также нарушении процесса оссификации головки бедренной кости. Все это приводит к нарушению пространственных взаимоотношений в суставе и соответствующим изменениям на рентгенограмме : уменьшении высоты h (менее 10 мм), прерывистостью линии Шентона и Кальве.

Классификация

Классификация дисплазии тазобедренного сустава ( М.В. Волков, Г.М. Тер-Егиазаров, В.Д. Дедова )

• предвывих бедра- состояние сустава, когда головка бедра центрирована во впадине, но имеется растяжение капсулы тазобедренного сустава и в связи этим происходит вывихивание и вправление головки во впадину (положительный симптом соскальзывания).

• подвывих бедра – состояние сустава, при котором головка бедра остается в суставе, смещаясь в сторону и кверху, но не выходит за пределы лимбуса.

• вывих бедра – состояние сустава, при котором головка бедра теряет контакт со впадиной и лимбус, в силу своей эластичности, заворачивается в полость впадины, головка оказывается за пределами лимбуса.

 

 Различают следующие степени вывиха бедра (рис.5)

1 степень - головка латерализована- располагается на уровне впадины со смещением ее кнаружи.
2 степень - головка находится выше горизонтальной линии Y-образных хрящей.
3 степень - головка расположена над козырьком вертлужной впадины.
4 степень - головка покрыта тенью крыла подвздошной кости.
5 степень - головка расположена у верхнего края крыла подвздошной кости